腮腺浅叶切除术后内外两种加压方法对预防涎瘘的分析

刘志刚 冯靓婧

[摘要] 目的 研究在部分腮腺浅叶切除术中利用胸锁乳突肌瓣内加压腮腺创面对术后涎瘘的预防效果。方法  该次研究样本均随机选取2013年6月—2017年6月福建省三明市第一医院口腔颌面外科住院行单侧腮腺部分浅叶切除术的患者，共100例，其中，50例使用部分腮腺浅叶切除术及胸锁乳突肌瓣对腮腺创面进行内加压，术后不作外敷料局部加压包扎（内加压组）;50例行传统的部分腮腺浅叶切除术及术后予外敷料局部加压包扎10 d（外加压组）。对两组术后涎瘘的发生率进行比较。结果 内加压组50例患者术后有3例（6%）发生涎瘘;外加压组50例患者术后有12例（24%）发生涎瘘，差异有统计学意义（χ2=6.353，P<0.05）。 结论 对于部分腮腺浅叶切除术的患者，术中利用胸锁乳突肌瓣对腮腺创面进行内加压，能明显减少术后涎瘘的发生，是一个简单、安全、有效的预防涎瘘的方法。

[关键词] 涎瘘;胸锁乳突肌瓣;内加压

[中图分类号] R782          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（c）-0032-03

[Abstract] Objective To study the prevention effect of salivary fistula after partial parotid gland lobectomy by using the sternocleidomastoid muscle flap to pressurize the parotid gland. Methods All of research samples were from 100 cases of patients who underwent unilateral parotid partial superficial lobectomy in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery， First Hospital of Sanming City， Fujian Province from June 2013 to June 2017， of which 50 cases partial parotid superficial lobectomy and sternocleidomastoid muscle flap were convenient selection used to internally pressurize the parotid gland wound， and no external dressing was used for local compression bandage （internal compression group）; 50 cases of traditional partial parotid superficial lobectomy and postoperatively， the external dressing was applied with local compression and bandage for 10 days （external compression group）. The incidence of postoperative salivary fistula was compared between the two groups. Results Salivary fistula occurred in 3 cases（6.0%） of 50 patients in the internal compression group; salivary fistula occurred in 12 cases（24.0%） of the 50 patients in the external compression group. The difference was statistically significant （χ2= 6.353， P<0.05）. Conclusion For patients with partial parotid superficial lobectomy， intraoperative compression of the parotid gland with sternocleidomastoid muscle flap can significantly reduce the occurrence of postoperative salivary fistula.

[Key words] Salivary fistula; Sternocleidomastoid muscle flap; Internal compression

目前，部分腮腺淺叶切除术是治疗腮腺浅叶良性肿瘤的主要手术方式[1]。术后可能发生的并发症有暂时性面神经损伤、味觉出汗综合征、术区凹陷、以及涎瘘等。涎瘘是部分腮腺浅叶切除术后常见的并发症，关于涎瘘的预防，常用的临床方法是用外敷料进行局部加压包扎（称为外加压）[2-3]。

为了预防术后的一些并发症，在部分腮腺浅叶切除术中，使用胸锁乳突肌瓣是常见的选择之一。然而，从国内外文献报导看，在部分腮腺浅叶切除术后，胸锁乳突肌瓣主要用来预防味觉出汗综合征和术区凹陷等[4]。目前，尚没有发现专门研究利用胸锁乳突肌瓣对腮腺创面进行加压（称为内加压）来预防涎瘘的文献报道。为了了解胸锁乳突肌瓣内加压预防腮腺术后涎瘘的效果，该研究随机选取了2013年6月—2017年6月该院收治的共100例行单侧腮腺部分浅叶切除术的患者，对其传统手术术后外敷料加压包扎与术中胸锁乳突肌瓣内加压预防腮腺术后涎瘘的效果进行比较，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究样本均随机选取福建省三明市第一医院口腔颌面外科住院行单侧腮腺部分浅叶切除术的患者，共100例，所有患者均知晓该研究并签署同意书，该研究经该院伦理委员会批准通过。在所有患者中，男性患者62例，女性患者38例;年龄分布在22～81岁之间，平均年龄为47岁。均为单侧腮腺浅叶良性肿瘤，左侧有41例，右侧有59例;腫瘤位于腮腺后下极者有32例，位于耳下者有64，位于耳屏前者有4例。术前完善腮腺CT平扫+增强及腮腺MR平扫+增强检查，结果均提示为单侧腮腺浅叶的良性肿瘤。

1.2  样本排除标准

腮腺总导管被结扎者、双侧腮腺肿瘤患者、深叶肿瘤患者、单侧腮腺多发肿瘤患者、怀疑为腮腺恶性肿瘤或术中快速冰冻病理检查考虑恶性者。

1.3  手术方法

所有手术均由同一术者完成。

内加压组行部分腮腺浅叶切除术及胸锁乳突肌瓣对腮腺创面进行内加压，术后不作外敷料局部加压包扎。手术先行部分腮腺浅叶切除术，采用“S”形切口，切开达表浅肌肉筋膜系统（SMAS）层后，紧贴SMAS层深面向前翻瓣达腮腺腺体前缘，采用分支法逆行解剖拟切除腺体范围内的面神经分支，将肿瘤连同其周围约0.5 cm的腮腺浅叶一并切除。将标本立即送快速冰冻病理检查，结果示为良性肿瘤（如为恶性肿瘤则不纳入研究样本）。腮腺创面的腺体用3-0丝线分束结扎或褥式缝扎，能相对缝合的腮腺创面先尽量相对褥式缝合。然后，用组织剪取同侧的胸锁乳突肌瓣对腮腺创面进行内加压缝合：胸锁乳突肌瓣的长度和宽度根据需要切取（长宽比不超过4：1），厚度达1.5 cm以上。将肌瓣向上翻转，覆盖腮腺创面，将肌瓣与腮腺创面用3-0丝线相对褥式缝合结扎。缝肌瓣时，进出针方面须与肌纤维走行方向一致;不要与肌纤维走行方向垂直缝扎，以免影响血供。缝合肌肉的深度达1.0 cm，确保缝扎后有足够厚的肌组织覆盖腮腺创面并对其产生足够的压力，以达到“不透水（waterproof）”的效果。缝腮腺时，进出针方面也与面神经的走行方向一致，避免损伤面神经。褥式缝合结扎要从内侧向外侧顺序缝扎，缝扎要尽可能严密。注意，肌瓣的缝合不能像预防味觉出汗综合征和术区凹陷那样简单地缝合固定。放置橡皮引流片，分层缝合关闭切口。术后不用外敷料进行局部加压包扎（见图1）。

外加压组行仅行部分腮腺浅叶切除术（方法同内加压组），术后用外敷料进行局部加压包扎10 d。

术后处理：两组均予清淡的流质及半流质饮食，禁辛辣、酸味等刺激性饮食及避免过多咀嚼。内加压组术后不作外敷料局部加压包扎;外加压组术后予外敷料局部加压包扎10 d，如松弛立即重新加压包扎。手术切口引流片24～48 h抽除。

术后10 d拆线，如皮瓣下积液、穿刺抽出涎液即为涎瘘，抽出积液后两组均采用外敷料加压，并于三餐前30 min口服阿托品0.3 mg，直至痊愈。然后随访3个月。

术后观察两组涎瘘的的发生率。

1.4  统计方法

该次研究的数据采用 SPSS 19统计学软件予以处理，对内加压组和外加压组的涎瘘发生率以频数和百分比（%）表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

结果显示，内加压组50例患者术后有3例（6.0%）发生涎瘘;外加压组50例患者术后有12例（24.0%）发生涎瘘，差异有统计学意义（χ2=6.353，P<0.05）。见表1。研究发现以下特点：内加压组中的3例涎瘘，患者均为耳屏前腮腺肿物;而外加压组中的12例涎瘘，有8例患者年龄在60岁以上。对于术后发生涎瘘的患者，两组均抽出涎液后行外敷料加压，并口服阿托品，最终，所有涎瘘均痊愈。数据显示，内加压组只需3～5 d即愈，而外加压组则还需7～14 d才痊愈。

3  讨论

腮腺是纯浆液的腺体，涎瘘是部分腮腺浅叶切除术后的常见并发症之一。涎瘘产生的原因是腮腺腺体组织的涎液通过腮腺创面渗入切口下方而造成的。当前，涎瘘的预防或治疗方法，总结起来，大致有以下几种，一是通过正压或负压让皮瓣紧贴腮腺创面，达到“不透水（waterproof）”的效果。如传统的外加压包扎外，如负压吸引[5]。二是药物的使用：如用阿托品抑制涎液的分泌[6-7]，Pantel M等[8]研究发现，B型肉毒毒素能非常有效的预防和治疗涎瘘，还有一些研究发现双氧水局部使用也能在一定程度上预防术后涎瘘[9]。三是破坏腮腺腺体，如放疗[10]，但这会牺牲腮腺，主要用于恶性肿瘤颈淋巴清扫术后的涎瘘。

传统的外敷料局部加压包扎是一种创口外加压，称为外加压[11]。利用胸锁乳突肌瓣对腮腺创面进行加压是一种创口内加压，称为内加压。到目前为止，尚没有发现文献报道类似的研究。

Nadershah M等[2]在其研究中，腮腺涎瘘发生率从6%到40%。该次研究中，结果显示，内加压组50例患者术后有3例（6.0%）发生涎瘘，外加压组50例患者术后有12例（24.0%）发生涎瘘（χ2=6.353，P<0.05）。很显然，相比于Nadershah M 等的研究，该研究中的内加压术后涎瘘的的发生率已经是一个最低的发生率。那么，为什么内加压方法能够显著降低术后涎瘘的发生率？主要原因是，胸锁乳突肌瓣可提供足够厚的肌组织，而且具有柔软等特点，有良好的适形性，加压时肌组织能很容易地挤入死腔，通过内加压缝合可以严密覆盖腮腺创面，不留死角，产生良好的“不透水（waterproof）”效果，预防涎瘘的发生。这些优点是邻近的皮瓣或人工材料所不具备的。在该研究中，外加压组50例患者术后有12例（24.0%）发生涎瘘，明显高于内加压组。如此高的涎瘘发生率，一个方面的原因是，传统的外加压包扎是通过敷料加压使皮瓣与腮腺创面贴在一起，但由于腮腺缺损后其创面往往凹陷不平，而皮瓣又通常较薄，加压时产生的“不透水（waterproof）”效果相对欠佳。另一个方面的原因是，加压包扎通常让患者产生不适。该研究中，外加压组中的12例涎瘘患者都抱怨加压包扎导致局部疼痛、头痛和睡眠差，难以坚持，尤其是一些60岁以上的老年患者更加难以坚持，个别患者甚至自行解开包扎;睡眠差的患者，由于睡觉时头部动得过多，加压包扎很容易松弛甚至脱落。这些因素都让外加压包扎对术后涎瘘的预防效果大打折扣。