两种碳酸氢盐透析液对血液透析患者低分子肝素用量及急性并发症的影响

杨渊 杨丽红 范为荣 陆晓凤 张艳霞 钱玲玲 金炜

在碳酸氢盐透析液的配制中加入一定浓度的醋酸（2.5～10 mmol/L），以调整适当的酸碱度防止钙、镁沉淀，称为醋酸碳酸氢盐透析液。该透析液的醋酸浓度会影响透析过程中发生并发症，如缺氧、促进炎性反应、脂代谢异常等[1-3]。枸橼酸碳酸氢盐透析液用于临床较晚，由于枸橼酸能螯合钙离子，理论上对患者的凝血功能、钙磷代谢、心血管系统等也会产生影响。目前，关于这两种透析液在减少透析过程中肝素用量方面的比较结果尚有争议[4-5]，同时这两种透析液对血液透析过程中发生的急性并发症的影响研究也较少。因此，本研究对78例维持性血液透析患者进行自身前后对照，以探讨这两种碳酸氢盐透析液对血液透析患者低分子肝素用量及急性并发症的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年10至12月在桐乡市第一人民医院血液净化中心进行维持性血液透析的78例患者为研究对象，其中男52例，女26例；年龄（57.19±14.40）岁；透析时间为（44.71±33.52）个月；干体重为（59.05±11.22）kg；低分子肝素起始剂量为（2983.17±675.42）U；合并原发病：慢性肾炎37例（占47.40%），糖尿病肾病21例（占26.90%），高血压肾病6例（占7.70%），痛风相关性肾病3例（占3.80%），紫癜相关性肾病3例（占3.80%），其他 8例（占 10.30%）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）透析时间≥3 个月，3 次/周；（3）干体重评估合适。排除标准：（1）对枸橼酸过敏；（2）有肝素禁忌证；（3）有严重的低钙血症；（4）甲状旁腺切除术后；（5）使用华法林等影响凝血功能的药物；（6）患有严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤、肝功能不全等疾病而临床状态不稳定者。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 采用自身前后对照进行研究。78例维持性血液透析患者先予以醋酸碳酸氢盐透析液进行血液透析4周，设为醋酸组；然后予以枸橼酸碳酸氢盐透析液进行血液透析4周，设为枸橼酸组。两种透析液均由杭州元祺生物科技有限公司生产的血液透析浓缩物A液和B液配制而成，枸橼酸碳酸氢盐透析液、醋酸碳酸氢盐透析液的A液型号分别为AY-1、AY-2，B液均为BY-1；其离子浓度见表1。采用德国费森尤斯4008s透析机、F60S透析器和宁波天益好TX-JC-7透析管路，透析用水为反渗水，标准透析处方：血流量250～280 ml/min，透析液流量 500 ml/min，3 次/周，4 h/次。低分子肝素[商品名：活多史，0.4 ml/支（即 4 250 U），昆明积大制药股份有限公司]在血液透析上机治疗前20～30 min静脉注射。在透析过程中将低分子肝素剂量调整至最低值，调整方法：低分子肝素0.4 ml/支（即4 250 U），起始剂量为患者以往常规固定剂量，此后每次血液透析时减少0.02 ml（即212.5 U），透析结束后采用视觉凝血分数法[6]进行评估，见表2。若评分0分，则下一次透析时继续减量，直至评分≥1分才停止减量，而上一次的剂量即为最低剂量。根据患者自身情况，在透析过程中给予降压药以及纠正贫血、调整钙磷及脂质代谢等药物治疗。第4、8周末抽血化验。

1.3 观察指标 （1）低分子肝素最低剂量。（2）电解质水平，包括血钙、镁、磷等指标。当血清白蛋白水平＜40 g/L时计算校正血钙，校正血钙（mmol/L）=测得的血清总钙（mmol/L）+0.02×[40-血清白蛋白（g/L）]。低钙血症定义为校正血钙水平＜2.10 mmol/L[7]。高磷血症定义为血磷水平＞1.78 mmol/L[7]。（3）血液透析急性并发症，包括肌肉痉挛、透析中低血压、透析中高血压、其他（如恶心、呕吐、心悸、胸闷等）。透析中低血压定义为透析过程中收缩压下降≥20 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg以上，并有低血压症状或需要干预措施[8]。透析中高血压定义为透析过程中或透析结束时患者平均动脉压较透析前升高≥15 mmHg[9]。

表1 两种透析液的离子浓度（mmol/L）

表2 透析器视觉凝血分数法

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布且满足方差齐性的计量资料用表示，组间比较采用配对样本t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种透析液对低分子肝素最低剂量的影响 血液透析过程中，枸橼酸组血液透析所需低分子肝素最低剂量为（2 419.23±679.77）U，明显低于醋酸组的（2 550.00±725.28）U，差异有统计学意义（t=-2.366，P＜0.05）。

2.2 两种透析液对患者血液电解质水平的影响 4周血液透析结束后，枸橼酸组校正血钙、镁水平较醋酸组明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但低钙血症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；均未发生严重的低钙血症和低镁血症。枸橼酸组血磷水平较醋酸组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；且高磷血症发生率明显升高，差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两种透析液对患者血液电解质水平的影响

2.3 两种透析液对血液透析急性并发症的影响 两种透析液分别进行血液透析936次。枸橼酸组透析过程中发生肌肉痉挛、透析中低血压的比例明显高于醋酸组，透析中高血压的比例明显低于醋酸组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其他急性并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两种透析液对血液透析急性并发症的影响[例次（%）]

3 讨论

本研究通过视觉凝血分数法判断透析器及外周管路凝血情况，将低分子肝素剂量减至最低值，结果显示枸橼酸组所需低分子肝素最低剂量低于醋酸组，这表明枸橼酸碳酸氢盐透析液可以起到一定的体外循环抗凝作用，从而减少低分子肝素用量。该结论与Rocha等[4]研究结果一致，但与Leung等[5]研究结果不同，原因可能与Leung等研究样本量较少有关。笔者分析了枸橼酸碳酸氢盐透析液能减少低分子肝素使用量的原因，考虑是枸橼酸能螯合钙离子，而钙离子又是重要的凝血因子，因此可对体外凝血产生一定的影响。肝素和（或）低分子肝素是血液透析中应用最广泛的抗凝剂，其不良反应主要有出血、血小板减少症[10]、骨质疏松[11]等。因此，对于有高危出血风险及长期血液透析的患者来说，应尽量减少肝素和（或）低分子肝素剂量，而枸橼酸碳酸氢盐透析液在这方面具有一定的优势。

2017年改善全球肾脏病预后组织指南建议透析液钙浓度为1.25～1.50 mmol/L[12]。本研究两种透析液均采用1.5 mmol/L钙离子透析液，结果显示枸橼酸组血液透析4周后校正血钙及血镁水平较醋酸组明显下降，但均未发生严重的低钙血症和低镁血症。该结果与Safranek等[13]等研究结果一致，其机制考虑是枸橼酸可螯合钙离子和镁离子，形成的复合物通过透析膜部分移除，少量枸橼酸酸进入人体，并在肝脏被快速代谢。枸橼酸组血液透析4周后患者血磷水平较醋酸组升高，高磷血症发生率亦明显升高，考虑血磷的变化与血钙下降有关。综上，相比于醋酸碳酸氢盐透析液，枸橼酸碳酸氢盐透析液会导致患者轻度的血钙下降和血磷升高，但无严重低钙血症发生。

在血液透析急性并发症中，枸橼酸组较醋酸组发生透析中低血压的比例明显升高，透析中高血压的比例明显下降，这表明枸橼酸碳酸氢盐透析液对透析中高血压的控制效果较好，适用于透析中血压控制不佳者，但对透析中低血压患者不适用。分析原因可能是枸橼酸螯合了血清中游离钙离子，进而降低患者的心肌收缩力及外周血管阻力，从而使透析中血压下降[1]。此外，枸橼酸组发生透析中肌肉痉挛的比例明显高于醋酸碳酸氢盐透析液组，这与Sands等[14]和Schmitz等[15]研究结果一致。血液透析过程中导致肌肉痉挛的原因较多，如超滤速度过快、低血容量、低血压、低钠透析液、低钙血症、低镁血症等。目前关于枸橼酸碳酸氢盐透析液组患者肌肉痉挛发生率更高的原因尚不清楚，可能与透析中低血压、血钙和（或）血镁降低有关。但有研究表明使用枸橼酸碳酸氢盐透析液的患者肌肉痉挛发生率更高，但与血钙无明显相关，因为患者透析中血钙水平虽有下降，但未低于生理剂量，不至于导致肌肉痉挛[14-15]。近期Durand等[16]进行了临床试验，结果表明使用枸橼酸碳酸氢盐透析液的患者发生肌肉痉挛与患者肠道微生物群失调、线粒体功能障碍有关，其中可能存在一种新的病理生理机制，有待进一步研究证实。

综上所述，相比于醋酸碳酸氢盐透析液，使用枸橼酸碳酸氢盐透析液患者所需低分子肝素剂量减少，且发生透析中高血压更少，但发生透析中低血压及肌肉痉挛会增多，有一定的降血钙、升血磷的风险。建议个体化选择透析液。