大黄承气汤联合保留灌肠对重症急性胰腺炎肠道菌群及免疫功能的影响*

俞 慧，杨 挺，黄 伟

江南大学附属医院(无锡市第三人民医院)急诊科(无锡 214000)

重症急性胰腺炎是临床上的一种危重急症，患者局部和全身的反应严重，具有起病急、病情凶险、并发症多、死亡率高的特点，相关数据显示，重症急性胰腺炎的死亡率可高达30%以上[1]。国内外均有较多研究指出，在该病的发生和发展过程中，肠黏膜屏障损伤所致的肠道菌群紊乱、免疫功能激活等发挥着重要作用，积极处理上述问题在改善患者预后中十分关键[2-3]。在西医的治疗中，主要采取胃肠减压、预防感染、对胰酶的分泌予以抑制等方法，但所获得的疗效仍有一定局限性。近年来，中医治疗模式在重症急性胰腺炎的治疗中也逐渐受到重视，认为对该病的治疗应强调通里攻下、破滞行气等为主[4]。大黄承气汤是中医名方剂，为泻下剂，目前主要用于内热所致的各种消化系统炎症反应性疾病的治疗，具有攻下积滞、泻热通腑等效。因此，本研究通过观察大黄承气汤联合保留灌肠对重症急性胰腺炎的治疗情况，旨在探讨其治疗效果及对肠道菌群、免疫功能的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2017年8月至2019年8月所接诊的重症急性胰腺炎患者100例。按照入组先后顺序分为两组，每组50例。西医诊断标准：参照文献[5]，具有上腹部压痛、反跳痛等症状，并伴有持续性的器官功能障碍，并通过血清淀粉酶检查、CT或腹部超声检查确诊。中医诊断标准：参照文献[6]，辨证为腑实热结证，符合下述2项主症和2项次症则可确诊，主症表现为：腹痛剧烈，痞满燥实坚征象；次症表现为：①恶心呕吐；②口干口渴；③日晡潮热；④小便短赤；⑤舌色红，舌苔黄厚腻；⑥脉象滑数或洪大。病例纳入标准：①符合上述内容中的西医、中医相关诊断标准；②经过急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评价，结果8～16分；③发病至入院时间≤72 h；④患者及其家属签署研究知情同意书。排除标准：①合并胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠瘘等其余急腹症；②由于胰腺创伤、手术、肿瘤等所致的重症急性胰腺炎；③伴有心脑血管疾病、呼吸系统疾病；④合并免疫缺陷；⑤合并精神疾病；⑥妊娠期哺乳期。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2 治疗方法

2.1 对照组：给予常规治疗，包括胃肠减压、禁食禁水、给予营养支持、密切心电监护、保持水电解质及酸碱平衡、解痉镇痛、改善微循环等对症处理，并给予奥曲肽注射液(规格0.2 mg/ml，批准文号H20020229)皮下注射，0.1 mg/次，3次/d。

2.2 观察组：在对照组基础上，给予大黄承气汤联合保留灌肠治疗，药方组成，厚朴24 g，枳实、大黄各12 g，芒硝9 g，水煎剂350 ml，其中150 ml由胃管灌注，注入速度不宜过快，避免反流，灌注完毕后夹闭胃管，2次/d；另取200 ml冷却至38 ℃～40 ℃后进行灌肠治疗，插管深度约30～35 cm，直接灌注于乙状结肠，保留1～2 h，2次/d。两组均持续治疗10 d。

3 观察指标 ①记录腹痛及腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、住院时间；②收集治疗前及治疗10 d后的大便2 g，置于无菌冻存管，于常温下静置半小时后放置于-80 ℃的冷冻箱中，使用细菌基因组DNA试剂盒检测肠球菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、双歧杆菌的表达，试剂盒购于北京天根生化科技有限公司，结果以log拷贝数(N)/湿便重(g)予以表达；③收集治疗前及治疗10 d后的外周静脉血5 ml，室温下静置半小时后，以3500 r/min的速度进行10 min的离心，提取上层血清，使用FACSCalibur型流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD8+、CD4+/CD8+的表达，仪器购于美国BD公司；④记录两组治疗期间不良反应，以及病死率。

4 疗效评价标准 治疗10 d后，根据文献[6]评价，痊愈：腹痛、腹胀、腹肌紧张、恶心呕吐等症状完全消失，血清淀粉酶检查、胰腺CT检查结果正常；显效：和入院时相比，腹痛、腹胀、腹肌紧张、恶心呕吐等症状有明显缓解，血清淀粉酶检查、胰腺CT检查结果有所改善，但未恢复正常；无效：未满足上述标准，甚至病情加重。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

结 果

1 两组临床疗效比较 观察组患者的临床疗效总有效率结果明显比对照组更高(P<0.05)，见表2。

2 两组胃肠功能恢复情况、住院时间比较 观察组腹痛及腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、住院时间均明显比对照组短(P<0.05)，见表3。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

表3 两组胃肠功能恢复情况、住院时间比较(d)

3 两组肠道菌群数量比较 和治疗前相比，两组患者经过治疗后肠球菌、大肠埃希菌数量均降低，乳酸杆菌、双歧杆菌数量均升高，且观察组肠球菌、大肠埃希菌数量明显低于对照组，乳酸杆菌、双歧杆菌数量明显比对照组高(P<0.05)，见表4。

表4 两组肠道菌群数量比较(LogN/g)

4 两组免疫功能比较 和治疗前相比，两组患者经过治疗后CD3+、CD8+、CD4+/CD8+均升高，且观察组CD3+、CD8+、CD4+/CD8+均明显比对照组高(P<0.05)，见表5。

表5 两组免疫功能比较

5 安全性比较 在实验期间，所有受试者均未有明显不良反应；病死率中，观察组有3例死亡，对照组有10例，病死率分别为6.00%和20.00%，观察组明显低于对照组(P<0.05)。

讨 论

重症急性胰腺炎是一种严重的急腹症，主要是由于胰腺内的胰酶遭受到异常激活，致使胰腺和周围组织发生弥漫性出血、坏死等所诱发，病情凶险，若得不到及时的治疗，极易导致患者死亡[7]。目前已有较多研究发现，肠道屏障功能损伤和免疫功能障碍参与着该病的发生和发展，是导致不良预后的重要环节[8-9]。当肠道黏膜屏障功能发生损伤后，可导致肠道菌群出现紊乱，破坏肠道黏膜上皮细胞层的完整性。在机体免疫功能的判定指标中，T淋巴细胞的检测发挥着重要作用，CD3+反映着机体的总免疫状态，CD8+则对抗体的合成具有抑制作用，两者共同保持着机体正常的免疫应答过程，而CD4+/CD8+则决定着免疫水平和免疫调控情况，其比值的降低则代表机体免疫功能出现衰退[10]。因此，积极调节肠道菌群和免疫功能在重症急性胰腺炎患者的治疗过程中也具有重要意义。

在西医的治疗过程中，主要通过对症支持为主，在药物选择方面，奥曲肽是常用的药物，该药是一种人工合成的八肽环状化合物，作用和内源性生长抑素具有相似性，具有抑制胰酶、胃酸、高血糖素分泌的效果，从而发挥促进胃肠运动的效果，但在重症急性胰腺炎患者的总体治疗上仍不尽人意。中医中将胰腺炎纳入“脾脏痛”“腹痛”“胰瘅”等范畴，病机多由于外邪入侵、饮食不节，湿热滞留于中焦，致腑气不通，不通则通，从而出现腹痛、腹胀的一系列症状，辨证多以腑实热结证为主，临床上应以通里攻下、破滞行气等方治之[11-12]。大承气汤出自于《伤寒论》，主要组成包括大黄、枳实、厚朴和芒硝，其中大黄可通便泻热、涤荡肠胃，枳实具有破气行滞、润燥软坚之效，厚朴可化湿行气、温中止痛，芒硝可泻下通便、清火润燥[13-14]。有研究指出，大黄承气汤对胃肠激素具有调节作用，可缓解胃肠平滑肌损伤，加强胃肠蠕动，对胃肠动力不足具有改善作用。傅志泉等[15]实验也发现，大黄承气汤对急性胃肠损伤患者的免疫功能具有调节作用，可恢复T淋巴细胞亚群平衡，固护机体正气。

本研究结果显示，使用大黄承气汤联合保留灌肠的患者肠道菌群和免疫功能的改善程度上明显优于常规治疗患者，且中西医联合治疗的患者胃肠功能恢复时间、住院时间更短，临床总有效率高达92.00%，病死率仅有6.00%，疗效更为满意，分析可能由于：①大黄的有效成分对结肠具有刺激作用，可帮助肠液分泌，从而对肠道菌群的移位产生抑制效应，促使细菌排出，对肠道屏障功能起到保护作用[16]；②芒硝在现代药理学中具有促进白细胞再生、加强人体免疫力等效果[17]；③大黄承气汤有助于改善肠道微循环，增加胃肠局部血流量，加强肠管平滑肌细胞的兴奋性，从而促进胃肠功能恢复；④大黄承气汤具有调控炎症介质作用，在缓解机体炎症反应的同时有助于恢复机体免疫平衡；⑤在胃管注入的同时配合保留灌肠给药，将药液直接送至乙状结肠，充分利用大肠黏膜下丰富的血管，保证药物获得充分吸收，提高疗效。且本研究治疗过程中两组患者无明显不良反应，也显示出中西医结合治疗模式在用药方面的安全性。但本研究的时限较短，此后延长观察时间仍需持续验证本结论。

综上所述，大黄承气汤联合保留灌肠在重症急性胰腺炎患者中的治疗效果明显，可帮助患者调节肠道菌群，促进免疫功能改善，降低病死率。