外伤性骨折X线漏诊分析及解决措施

谢超

【摘 要】 目的：探究外伤性骨折患者X线诊断漏诊原因及对策。方法：回顾性分析2017年3月～2018年12月在我院漏诊的48例因外伤所致骨折患者，部位涉及胸部、四肢、脊柱，首次均行普通X线摄影，后经复查和/或CT检查并经临床确诊。结果：在漏诊的48例患者中，肋骨骨折31例，漏诊率64.6%;足踝7例，漏诊率14.6%;脊柱4例，漏诊率8.3%;膝关节3例，漏诊率6.2%;肘关节2例，漏诊率4.2%;骨盆1例，漏诊率2.1%。同时，对漏诊原因进行了粗略归纳，包括技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素等。结论：探究骨折X线漏诊常见原因，寻求克服漏诊的对策，对避免漏诊的发生，提高X线平片的检出率和降低漏诊率有重要意义。

【关键词】 X线摄影术;诊断;骨折;漏诊

骨关节损伤的X线诊断在放射科日常工作中占有很大比例，明确骨折有无，X线检查简单、便捷而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生。本文对外伤性骨折X线征象及漏诊原因进行探究，旨在借鉴漏诊经验教训，减少漏诊的发生，提高骨折的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年3月～2018年12月在我院诊治的48例骨折漏诊患者，患者临床症状均符合临床诊断标准，受伤原因包括车祸伤、击打伤、摔伤、砸伤等。男31例，女17例，年龄16～73岁，平均年龄43.4岁。其中肋骨骨折31例，四肢骨折12例，脊柱和骨盆骨折5例。

1.2 方法 所有患者均因外伤在我院首诊，依据具体受伤部位和临床检查申请要求，采用DR进行常规投照体位X线平片检查。首次X线检查时间为伤后30min～3d。所有病例均经复查或转上级医院进一步检查后获得确诊，诊断时间为当日至3w。对转上级医院就诊者逐一进行随诊获得最终诊断结果。

2 结果

48例漏诊患者中，肋骨骨折31例（包括首次检查未发现和多发肋骨骨折部分漏诊），足踝7例，脊柱4例，膝关节3例，肘关节2例，骨盆1例。漏诊原因可大致归纳为技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素。

3 讨论

随着交通、建筑业等的快速发展以及人口流动的增加，创伤患者的数量也出现增长。普通X线检查目前仍是诊断外伤骨折最简单有效而且最常用的方法，不仅能判断骨折存在与否，还能明确骨折局部的病理改变，如错位、成角等，为临床诊疗提供重要依据。尽管目前X线投照设备有了空前的发展， 特别是DR系统的广泛应用，使图像空间分辨力及后处理进一步提高，为临床诊疗提供了更为精确的影像资料，但DR平片仍然是多组织重叠投影，受多种因素影响，漏诊仍时有发生，可能会延误治疗、直接关系到患者的预后，甚至因为漏诊而引发医疗纠纷。骨折漏诊不可完全避免[1]，因此，深入分析骨折漏诊原因，探索相应对策以减少漏诊的发生很有必要。

临床常见易漏诊的骨折主要存在如下共同特点：①骨折部位深在，常规X线平片各组织重叠较多，如骶髂关节周围和脊柱;②骨折部位解剖结构和组织成分复杂多样，常规X线检查因投照位置、投照角度所限无法充分显示解剖结构全貌，如腕舟骨、肋骨等;③隐匿性骨折;④骨折臨床表现不典型。

3.1 骨折漏诊原因

3.1.1 技术因素 X线检查技术不规范是骨折漏诊重要原因。导致X线检查技术不规范、图像质量降低，既有客观方面原因也有主观方面原因。外伤患者摄片时被动体位多，投照位置不标准，骨折漏诊率增加。骨折部位和形态的不确定性，常规投照体位可掩盖部分较轻微骨折，此种情况在临床经常出现。此外，急诊摄片时，对照片质量容易放松要求，对一些曝光不足或曝光过度的X线片勉强诊断，增加漏诊几率。良好的投照条件、合适的投照位置是减少漏诊的前提。应当根据临床需求，灵活选择投照条件和投照位置。尤其对社区医院而言，依据患者具体外伤情况，选择有效投照体位可以有效减少骨折漏诊[2]。

3.1.2 诊断因素 阅片观察不够全面、细致，尤其是在患者多或照射部位较多时，阅片容易缺乏条理，受思维定势影响，例如多发骨折时，只满足于单一诊断，容易忽略其他部位骨折和同时存在的不明显骨折;对有关X线解剖认识不够， 一些外形不规则、解剖结构特殊的骨关节，如手腕骨、足跗骨、肋骨等;对某些骨折的直接征象认识不足，不重视软组织的观察;特殊患者缺乏病史采集和体格检查，不了解患者的具体受伤机制和具体部位，诊断缺乏方向性和重点;不结合临床，当临床症状十分明显，功能障碍突出，X线诊断阴性时，未能及时提出恰当建议做进一步检查或短期内复查，或建议不全面。

3.1.3 设备因素 骨折部位隐匿和X线摄片的局限性是骨折漏诊又一原因。X线是平面图像，许多不规则骨及投照部位较厚时，重叠部位骨折可能会显示不清。如髋臼后缘骨折，即使在体位良好，曝光合适的X线片上也不易诊断。肋骨的不完全骨折或完全骨折对位好时，初期骨折线并不显示。有时，肺和纵隔正常结构以及与肋骨骨折重叠的肺内病变、腹腔肠管内容物，也可影响肋骨骨折的检出。文献报道肋骨骨折漏诊率26.5%[3]，本组资料显示，肋骨骨折漏阅比例最高，除投照角度外，多源于此原因;对于脊柱横突和棘突骨折，漏诊也是在所难免。

影像技术的快速发展，对骨折的诊断已不局限于普通X线检查，CT、MRI、超声均已先后应用于骨折的诊断，而且各有优势。例如，CT密度分辨率高，后处理功能强大，弥补了常规x线的不足，可以从不同角度和方向显示骨折的部位、范围、移位以及其与周围结构的关系，明显提高了隐匿性骨折及解剖结构复杂、重叠部位骨折的检出率;MRI可明确有无细微骨折及骨挫伤，还可较好地判断关节及软组织损伤的有无和损伤程度。对于发生于骨盆、椎体、肋骨、四肢关节等较复杂部位的微细骨折因临床已清楚地认识到普通X线影像的局限性，根据患者临床症状或体征而进一步行CT或MRI检查，避免临床漏诊出现。因此充分认识可能出现的细微骨折至关重要。

总之，X线作为骨关节创伤最重要的影像学检查方法，在诊治过程中骨折漏诊不可避免，尤其是对微细骨折和隐匿性骨折，由多种因素所致。正确认识和分析漏诊产生的原因，积极采取相应的预防措施，最大限度避免漏诊，具有重要意义。

参考文献

[1] 张玉新，王淑丽.四肢关节骨折在急诊CR影像中漏诊原因分析[J].中国临床医学影像杂志，2013，24（1）：40-43.

[2] 朱伟清，林杏.选择投照体位减少肋骨骨折的漏诊[J]. 实用医技杂志，2014，21（12）：1291-1292.

[3] 曹中华.浅析肋骨骨折X线漏诊原因及预防措施[J].中国实用医药，2011，6（25）：83-84.