妊娠中期孕妇血清铁蛋白水平与甲状腺功能的相关性研究

柯文才 查兵兵 张雅楠 黄新梅 杨倩 李晓莹

铁缺乏症(ID)和缺铁性贫血是孕妇最常见的营养缺乏病，中国人群若以血清铁蛋白(SF)<20 μg/L且Hb水平正常为诊断标准，孕妇ID患病率为42.6%，妊娠中期ID患病率为38.8%[1]。2007年Zimmermann等[2]发现在瑞士边缘性缺碘地区的女性，ID是其妊娠期促甲状腺激素(TSH)升高或甲状腺素(T4)降低的危险因素；而2015年我国单忠艳教授团队则发现，ID是妊娠早期孕妇低T4血症的独立危险因素[3]。孕妇甲状腺功能异常与流产、早产、妊娠期糖尿病、胎儿发育不良等密切相关[4-6]。我们的既往研究发现，ID为孕妇单纯甲状腺球蛋白抗体(TgAb)异常升高的独立危险因素，但不是其甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)异常升高的独立危险因素[7]。我们通过对妊娠中期孕妇SF水平与其甲状腺功能的相关性进行探讨，旨在为临床评估SF水平降低是否为妊娠中期孕妇出现甲状腺功能异常的危险因素提供参考。

对象与方法

1.对象：收集2016年12月～2017年7月于我院产科门诊建卡产检的妊娠中期女性1 670例。纳入标准：(1)妊娠周期为13～28周(根据末次月经计算)；(2)国籍为中国；(3)单胎妊娠。排除标准：(1)妊娠前贫血；(2)合并甲状腺肿瘤、桥本甲状腺炎或其他慢性疾病(糖尿病、恶性肿瘤、高血压和感染性疾病病史)；(3)多胎妊娠；(4)妊娠前口服避孕药或任何可能影响甲状腺功能的药物(如糖皮质激素、多巴胺、抗癫痫药物)；(5)HIV和(或)HBsAg检测结果阳性；(6)近期有输血史。根据上述标准，排除HBsAg检测结果阳性者82例、妊娠前被诊断为甲状腺功能亢进并长期服药者47例、双胎妊娠孕妇27例、外籍孕妇6例、既往接受过不孕症治疗者15例、3个月前接受输血治疗者1例，共计1 484例孕妇入组。根据是否存在ID(SF<20 μg/L)[1]将研究对象分为ID组348例(23.45%)和正常组1 136例(76.55%)。本研究经我院伦理委员会审批通过[编号(2016)伦审第(081)号]，所有研究对象均知情同意。

2.方法

(1)一般资料收集：记录研究对象的妊娠周期、年龄、BMI、家族史、既往史和用药史等一般资料。

(2)实验室检查：所有研究对象均空腹8 h后于早晨7～9时抽取肘静脉血，其中3 ml血液样本加入抗凝剂K2EDTA，5 ml不加入抗凝剂。立即采用光电比色法对K2EDTA抗凝血进行Hb测定，仪器为日本SYSMEX公司的XE 2100 D全自动血细胞分析仪。无抗凝剂血液样本采集后静置1 h，以4 000 r/min(3 723 g)离心10 min，分离血清后置于-80 ℃冰箱内保存待检。采用德国罗氏公司的全自动化学分析仪测定血肌酐(SCr)、ALT和空腹血糖(FPG)水平。采用德国罗氏公司的全自动免疫发光分析仪测定游离甲状腺素(FT4)、TSH、TgAb、TPOAb和SF。

结 果

1.两组孕妇的一般资料及实验室检查指标比较：与正常组比较，ID组孕妇的妊娠周期更大、TSH水平明显升高，而Hb、ALT、FPG、FT4水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。但两组孕妇的年龄、BMI、SCr、TgAb和TPOAb水平间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.SF与甲状腺功能的相关性分析结果：SF与FT4水平呈正相关(r=0.205，P<0.001)，而与TSH水平呈负相关(r=-0.120，P<0.001)。见图1。

图1 SF与甲状腺功能的相关性分析结果(A:FT4;B:TSH)

3.甲状腺功能的影响因素分析结果：Logistic回归分析结果显示，SF水平降低(β=-0.002，P=0.022)、妊娠周期的增加(β=0.060，P<0.001)及年龄增大(β=-0.011，P<0.001)是导致TSH水平升高的危险因素。SF水平降低(β=0.005，P=0.003)、年龄增大(β=-0.054，P<0.001)、妊娠周期增加(β=-0.220，P<0.001)及ALT水平升高(β=-0.021，P=0.001)是影响FT4水平降低的危险因素。而妊娠期BMI、SCr、FPG水平与FT4和TSH均无明显相关性(P>0.05)。见表2、3。

表1 两组孕妇一般资料及实验室检查指标比较[M(P25,P75)]

表2 TSH的影响因素分析结果

表3 FT4的影响因素分析结果

讨 论

ID是妊娠期最常见的营养缺乏症之一，本研究重点关注了妊娠中期孕妇的铁营养状况对甲状腺功能的影响。我们发现，以SF<20 μg/L为诊断依据，在碘充足的上海地区[8]妊娠中期孕妇ID发病率为23.45%。我们的前期研究对上海市闵行区209例妊娠周期为13～24周且甲状腺自身抗体(TPOAb、TgAb)均阴性的孕妇进行统计分析发现，ID(SF<12 μg/L)发病率为11.4%[9]。孕妇出现ID的原因可能与其饮食结构、地域和甲状腺自身免疫抗体指标有关。

本研究结果显示，ID组孕妇FT4水平低于正常组，而TSH高于正常组，与Veltri等[10]对妊娠早期ID组和正常组FT4、TSH水平进行比较的结果相似。妊娠中期孕妇SF与甲状腺功能的相关性分析结果显示，SF与FT4呈正相关，与TSH水平呈负相关。Logistic回归分析结果显示，SF水平降低、年龄及孕周增加是影响FT4水平降低和TSH水平升高的危险因素，与Veltri等[10]研究结果基本一致。多项研究均证实SF是FT4和TSH的影响因素。甲状腺过氧化物酶(TPO)是甲状腺激素代谢过程的关键酶，由于其是一种铁依赖性酶，ID可以通过降低其活性导致FT4生成减少，进而反馈性引起血清TSH水平升高[11-12]。2014年Hu等[13]进一步发现ID组小鼠除了TPO活性、TT3、TT4水平均低于正常组外，在甲状腺组织形态学方面其甲状腺滤泡体积较正常组小。Beard等[14]研究发现,与正常组SD大鼠相比,ID组SD大鼠三碘甲腺原氨酸(T3)、T4和TSH浓度均降低，ID组大鼠经促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激反应后TSH的产生减少。同时Weetman等[15]发现ID组大鼠甲状腺反应迟钝，对寒冷刺激不能及时作出反应，肝脏中T3及血浆T3浓度也明显下降，可能机制为ID影响了Ⅰ型脱碘酶的活性。值得思考的是，既往研究在ID动物中发现TSH水平下降，但本研究发现ID患者TSH水平升高，可能是由于动物和人类的机体甲状腺功能状态不同，我们推测SF对人体TSH的影响可能不是直接的，SF下降后可能通过降低FT4水平，减少FT4对TSH的负反馈调控从而升高TSH水平。

综上所述，在碘充足地区，ID是妊娠中期孕妇出现甲状腺功能异常的危险因素，建议在临床工作中评价孕妇甲状腺功能时，将SF水平作为预测孕妇甲状腺功能异常的一项危险因素，同时应尽早纠正孕妇的SF缺乏，减轻甲状腺功能损害，进而减少产妇及其后代的不良结局。