不同体重指数的高血压前期患者临床特点及高盐饮食对其预后的影响

刘美玉 康伊 张玉婕 王兆丰 艾冠男 刘一飞 徐培 王彦鑫 王效增 赵昕

心血管疾病已成为我国居民的首位死因，也是全世界医疗卫生资源的沉重负担。高血压前期人群动脉弹性降低及僵硬度增加，常合并多种动脉粥样硬化危险因素，易促进心脑血管疾病的发生和发展[1]。美国预防、评估及治疗高血压全国联合委员会第七次报告将高血压前期定义为收缩压120～139 mmHg和(或)舒张压80～89 mmHg[1]。2018年中国高血压防治指南修订版将其定义为血压正常高值，但均强调了这部分人群的风险，并指出应对血压正常高值患者进行早期发现、预防及干预。高血压前期的发病率高达13.3%～47.4%[2]。相比于血压正常者，高血压前期进展为高血压的风险增加了2倍[3]。随着血压水平的上升，心脑血管不良事件的发生率也随之升高[4]。然而，在一项纳入8 520人的研究中，高血压前期概念的知晓率仅为2.03%[5]，多数患者为因其他疾病就医时确诊。高血压前期患者冠状动脉(简称冠脉)粥样硬化风险较高，冠脉血流储备明显低于血压正常者[6]。因此，本研究中所有患者均行冠脉造影检查，较既往其他未行冠脉造影的研究，更客观地明确了高血压前期患者的冠脉状况，同时对不同盐饮食状态的超重、肥胖高血压前期患者的冠脉病变情况进行比较。体重指数(BMI)与高血压、糖尿病、心脑血管病等疾病密切相关[7]。一项在全国14个省市进行的人群调查结果显示，随着BMI升高，高血压患病率亦升高[8]。高盐摄入量对血压及心脑血管疾病的影响也不容忽视，不但引起血管功能障碍[9]，还促使高血压的发生[10]，加速心脑血管疾病进展[11]。本研究纳入行冠脉造影的高血压前期患者，旨在探讨不同BMI(正常、超重、肥胖)的高血压前期患者的临床特征，及高盐饮食对超重、肥胖的高血压前期患者的预后影响，明确其冠脉粥样硬化状况，探讨BMI、高盐饮食两大因素与高血压及主要不良心血管事件(MACE)的相关性，旨在为改善超重和肥胖型高血压前期患者的预后提供依据。

对象与方法

1.对象：回顾性分析2004年1月～2014年12月于北部战区总医院心血管内科行冠脉造影的45～75岁患者36 216例，其中高血压前期患者421例，排除BMI<18.5 kg/m2的患者4例，最终入选高血压前期患者417例。高血压前期的诊断标准：测量静息坐位时上臂肱动脉部位血压，需非同日测量3次，收缩压为120～139 mmHg和(或)舒张压为80～89 mmHg。纳入标准：(1)入院诊断为冠心病；(2)否认高血压病史，未服用降压药物。排除标准：(1)合并循环系统疾病，如急性心肌梗死、先天性心脏病、心脏瓣膜病、主动脉夹层等；(2)1年内有脑卒中病史；(3)严重进展性疾病或预后不良处于恶病质状态，或因疾病预估存活时间<6个月；(4)严重肝、肾等器官功能障碍；(5)严重急慢性感染、免疫系统疾病、造血或凝血功能障碍；(6)接受心脏移植；(7)多脏器功能衰竭；(8)造影剂过敏。根据BMI将患者分为3组：正常组(151例，18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2)、超重组(205例，24.0 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2)、肥胖组(61例，BMI≥28 kg/m2)。根据饮食调查问卷[12]评估盐摄入量，将超重组和肥胖组患者分为正盐组(118例，盐摄入量<6 g/d)和高盐组(148例，盐摄入量≥6 g/d)。

2.方法

(1)观察指标：记录纳入患者的一般基线资料，包括性别、年龄、血压及高血压、冠心病家族史、糖尿病病史、生活习惯(盐饮食、吸烟、饮酒史)等；住院期间实验室检查结果，包括心肌酶谱、血常规及肾功能等临床用药情况，包括阿司匹林、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。患者均于入院后择期行冠脉造影，记录冠脉病变情况。

(2)随访观察及研究终点：患者出院后通过门诊就诊或电话等方式进行随访。本研究的终点事件为随访期间发展为高血压、脑卒中、主要不良心血管事件(MACE)，MACE包括心绞痛发作并血运重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡。

结 果

1.正常组、超重组、肥胖组患者基线资料比较：正常组、超重组、肥胖组患者空腹血糖、甘油三酯(TG)水平及住院期间使用他汀类调脂药物患者比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中肥胖组和超重组患者空腹血糖、TG水平及住院期间使用他汀类调脂药物患者比例均高于正常组(P<0.05)。见表1。

2.高盐组和正盐组患者基线资料比较：高盐组男性、有吸烟史、糖尿病病史、住院期间使用他汀类调脂药物患者比例及收缩压均高于正盐组(P<0.05)，而高盐组和正盐组其余资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 正常组、超重组、肥胖组患者基线资料比较

表2 高盐组和正盐组患者基线资料比较

表3 高盐组和正盐组患者冠脉病变情况比较[例,(%)]

3.高盐组和正盐组患者冠脉病变情况比较：高盐组和正盐组患者冠脉病变支数和病变部分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4.正常组、超重组及肥胖组患者随访情况比较：所有患者平均随访时间为(44.6±23.8)个月，在随访期间，正常组、超重组、肥胖组发生高血压、脑卒中、MACE患者比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但肥胖组发生高血压、脑卒中患者比例均高于正常组和超重组(P<0.05)。见表4。

表4 正常组、超重组及肥胖组患者随访情况比较[例,(%)]

表5 高盐组和正盐组患者随访情况比较[例,(%)]

5.高盐组和正盐组患者随访情况比较：高盐组随访期间发生高血压和MACE患者比例均高于正盐组(P<0.05)，MACE中高盐组心绞痛发作并行血运重建患者比例高于正盐组(P<0.001)。见表5。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示高盐组患者高血压及MACE的发生率均高于正盐组(P=0.002、P<0.001)。见图1。

图1 高盐组和正盐组患者随访期间高血压及MACE发生的Kaplan-Meier生存曲线

6.超重、肥胖的高血压前期患者随访期间发生MACE的危险因素分析：Cox回归分析结果显示，高盐饮食为超重、肥胖的高血压前期患者随访期间发生MACE的独立危险因素(P<0.05)。见表6。

表6 超重、肥胖的高血压前期患者随访期间发生MACE的危险因素分析

讨 论

在中国，肥胖和高血压是令人担忧的公共健康问题。在过去20年中，肥胖和高血压的发病率持续增加。中国营养与健康调查结果显示，1992～2002年期间，采用BMI判定的超重或肥胖患者增加了49.3%[13]。

肥胖作为一种代谢性疾病，常出现在高血压前期阶段，其可加重心血管系统损伤[14]。《中国心血管病报告2018》报道，我国高血压患者已达2.45亿[15]，纵观高血压的整个发展阶段，最重要的就是高血压前期。高血压前期本质上是一种炎症阶段，白细胞介素-6、C反应蛋白及肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平相较于正常血压者均有所升高[16]。通过升高炎症因子水平、利用胰岛素抵抗、对多种生长因子进行上调或促进氧化应激使血管快速收缩，加快高血压的出现，同时可引发其他心脑血管疾病[17]。

我国大多数居民膳食以高盐饮食为主，此情况在中国东北地区尤为明显，每日盐摄入量高达12～18 g。本课题组既往研究结果发现，高盐饮食可明显增加高血压前期患者发生高血压和MACE的风险[18-19]。肥胖是胰岛素抵抗最常见的原因，机体会代偿性分泌过多胰岛素。本研究结果显示，肥胖组、超重组患者空腹血糖和TG水平均高于正常组，考虑可能与肥胖导致胰岛素抵抗、脂肪细胞代谢增加，使脂肪前体细胞分化成为脂肪细胞有关。高脂饮食将促进脂肪前体细胞的分化，使脂肪细胞数量增多。过量的摄入外源性脂类食物必然会促进脂肪前体细胞分化，从而出现高脂血症[20]。血脂异常包括能够促使动脉粥样硬化的血脂谱水平升高，如TC、TG、LDL-C等。Baek等[21]的研究结果显示，肥胖患者TG水平较高，HDL-C水平较低。

我国一项前瞻性研究结果显示，BMI水平每增加1 kg/m2，在未来5年中高血压的发生风险增加9%[22]。尽管BMI水平升高引起高血压的发病机制尚不明确，相关研究表明与胰岛素抵抗及高胰岛素血症兴奋交感神经、促进钠的重吸收进而引起高血压相关[23]。本研究中，肥胖组发生高血压、脑卒中患者比例高于正常组和超重组，建议加强对肥胖的高血压前期患者的管理，减少高血压和心血管不良事件的发生。

近年来，人们普遍关注高盐饮食对血压及心脑血管疾病的影响。有研究结果显示，高盐饮食、炎症刺激、氧化应激等均可引起血管功能障碍[24]。本研究中，高盐组有吸烟史、糖尿病病史、住院期间使用他汀类调脂药物患者比例及收缩压均高于正盐组。高盐组有吸烟史患者比例较高，考虑可能与吸烟破坏口腔腺体，引起味觉功能减退，进而食盐量增加有关。同时，肥胖和超重作为一种代谢性疾病，能够促使血脂异常，高盐饮食可通过协同作用进一步影响血脂情况。有研究指出，高盐摄入可能会加重肥胖程度，导致体重和BMI增加[25]。高盐饮食刺激大脑中枢的愉悦区，作用于阿片受体和多巴胺受体引起进食成瘾从而诱导肥胖的发生[25]。本研究中，高盐组发生高血压及MACE的患者比例均高于正盐组。Aburto等[26]的研究结果显示，在成年人中，平均每日盐摄入量的减少可降低静息状态的收缩压(3.39 mmHg)和舒张压(1.54 mmHg)水平，进一步以2 g盐摄入量为切点进行分组，平均每日摄盐入量<2 g的人群较平均每日摄盐量≥2 g人群的收缩压降低3.47 mmHg，舒张压降低1.81 mmHg。与本研究结果一致。

综上所述，肥胖、超重的高血压前期患者若摄入过多的盐，其高血压及MACE的发生率将进一步增加。对于肥胖、超重的高血压前期患者应尽早予以降压治疗，密切监测血压变化，且血压需控制在130/80 mmHg以下。在日常饮食中应注意盐摄入量，将其控制在合理范围内(3～5 g/d)，进而降低高血压及MACE的发生率。