中国2型糖尿病人群无症状高尿酸血症与10年冠心病风险关系的临床分析

杨杪 李新 刘林杰 徐焱成

受到人们生活习惯改变、BMI快速上升及预期寿命延长等多因素的影响，普通人群的平均血尿酸水平呈逐年上升趋势[1]。症状性高尿酸血症如痛风性关节炎、痛风性肾病及痛风结石等已引起社会群众和医务人员的广泛关注。但无症状高尿酸血症因其症状的隐匿性，易被患者及临床医生忽视，其所带来的潜在风险和相关危害尚未得到充分重视。血尿酸水平增加被认为可能与冠心病事件相关[2]，然而无症状高尿酸血症是否为冠心病的独立危险因素仍然存在一定争议。糖尿病是冠心病的等危症，2型糖尿病患者罹患冠心病的风险明显增加[3-4]。Han等[5]的研究结果表明，2型糖尿病患者的血尿酸水平较血糖正常人群增高，但2型糖尿病伴无症状高尿酸血症与冠心病之间的关系研究较少。作为内分泌科临床医生，我们对糖尿病患者的关注点不仅是单纯血糖波动，更是心血管风险的综合考虑。当糖尿病患者合并无症状高尿酸血症时，我们推测其心血管风险可能明显增加。Framingham风险评分(FRS)的预测模型提供了未来10年内个体罹患冠心病风险的综合评估方法[6]，本研究拟采用FRS探讨中国2型糖尿病人群中无症状高尿酸血症与10年冠心病风险之间的关系。

对象与方法

1.对象：纳入2017年1月～2018年12月于我科住院的2型糖尿病患者1 094例，年龄34～85岁，平均年龄(57.12±14.13)岁，其中男635例(58.04%)，女459例(41.96%)；冠心病低风险689例(62.98%)，冠心病中高风险405例(37.02%)。纳入标准：(1)参照WHO 1999糖尿病诊断标准诊断为2型糖尿病，将确诊日期定义为发病日。(2)有血尿酸和基础生化指标检查结果；(3)一般资料完整：包括性别、年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、BMI、生活习惯资料(如吸烟和饮酒情况)、是否有高血压病、是否有家族性冠心病或糖尿病等。排除标准：(1)其他类型糖尿病；(2)痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风结石；(3)既往确诊为冠心病；(4)糖尿病急性并发症及其他可能引起血糖升高的严重应激疾病；(5)其他疾病，如严重的传染病、肾脏、肝病、甲状腺疾病等；(6)妊娠期和哺乳期女性等；(7)使用水杨酸盐、利尿剂如噻嗪类、左旋多巴、乙胺丁醇、环孢菌素、烟酸、吡嗪酰胺等药物[7]。根据血尿酸水平4分位数将所有患者分为4组：Q1组(血尿酸水平≤228 μmol/L)273例、Q2组(228 μmol/L<血尿酸水平≤281 μmol/L)274例、Q3组(281 μmol/L≤血尿酸水平≤358 μmol/L)273例、Q4组(血尿酸水平>358 μmol/L)274例。

2.方法

(1)实验室生化检查：检测所有患者的空腹血糖(FPG)、血尿酸、尿素氮(BUN)、肌酐、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。高尿酸血症的定义：在正常嘌呤饮食情况下，血尿酸≥420 μmol/L(男性)或≥360 μmol/L(女性)。

(2)冠心病10年风险评估：使用成人治疗小组Ⅲ(ATPⅢ)图表计算FRS，对每例患者未来10年的冠心病风险进行评估[6]，0～9%为冠心病低风险，≥10%为冠心病中/高风险。参与风险评估的信息包括性别、年龄、吸烟、SBP、抗高血压药物的使用、TC和HDL-C等。

结 果

1.4组患者一般资料和临床资料比较：4组的男性患者比例、收缩压、BMI、BUN、肌酐、血尿酸、HDL-C水平及FRS比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而4组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2型糖尿病患者各指标与FRS的相关性分析：Spearman秩相关分析结果显示，在1 094例2型糖尿病患者中，女性和HDL-C与FRS呈负相关，年龄、病程、吸烟史、饮酒史、高血压病史、收缩压、舒张压、BUN、肌酐、血尿酸及TC与FRS呈正相关(P<0.05)，见表2。

3.2型糖尿病患者各指标与10年冠心病风险的相关性分析：logistic回归分析结果显示，当增加变量的肌酐、收缩压、HDL-C等因素后,血尿酸水平与2型糖尿病患者的10年冠心病风险(FRS≥10%)明显相关(P<0.05)。见表3。

表1 4组患者一般资料和临床资料比较

表2 2型糖尿病患者各指标与FRS的相关性分析结果

表3 2型糖尿病患者各指标与10年冠心病风险相关性的logistic回归分析结果

讨 论

虽然确切机制尚未完全明确，但通过文献复习，我们发现多个不同的因素可能导致高尿酸血症与冠心病密切相关[8-9]。血尿酸水平升高可促进氧化应激从而导致内皮功能障碍。Choi等[10]的体外研究结果显示，高水平血尿酸可加重血管胰岛素抵抗及一氧化氮合成减少，进而导致内皮细胞功能障碍，这可能会进一步加重动脉粥样硬化从而诱发心血管疾病。而且尿酸可通过肾素-血管紧张素系统刺激血管平滑肌细胞增殖，从而引起动脉粥样硬化和血管功能紊乱，这也是导致高血压和冠心病的主要原因[11]。再者，肾功能受损和慢性肾病患者的血尿酸水平升高和肾小球滤过率降低可能增加心血管疾病的发生风险[12]。除此之外，高尿酸水平还有利于脂肪组织的形成，这在人类进化初期是一个很好的优势，但随着生活方式的改变，过多的热量摄入，多余的脂肪组织被认为是胰岛素抵抗、肥胖及高血压等心血管疾病危险因素的重要诱因[13]。

本研究结果显示，2型糖尿病患者的血尿酸水平与10年冠心病风险呈正相关。Logistic回归分析结果显示，血尿酸水平与2型糖尿病患者的10年冠心病风险明显相关，且是其独立危险因素。目前认为高尿酸血症与心血管疾病相关，但是否为其独立危险因素尚存在争议。Yu等[14]研究提出高尿酸水平对代谢综合征的产生有保护作用,这可能与“尿酸悖论”有关[15]。低水平尿酸有助于防止内皮素和血管紧张素转换酶氧化失活，促进一氧化氮产生。但在高尿酸血症情况下，一氧化氮生成减少，内皮功能障碍，促进氧自由基和促炎标志物的产生。

基于以下事实本研究可能存在一定的局限性：首先，血尿酸水平可能受到各种因素的影响，如利尿剂的使用、饮食中嘌呤的摄入等[16]，这些因素可能存在医疗记录不完整从而导致在本研究中无法对其进行评估。其次，降低血尿酸水平与心血管获益之间的关系仍不确定，进一步的研究应评估降低血尿酸水平与心血管获益之间的直接联系。临床医师在2型糖尿病人群管理中需注意无症状高尿酸血症的演变情况，加强血尿酸水平的监测，必要时启用降尿酸治疗。在今后的研究中，可能还需关注降尿酸治疗对预防心血管疾病的影响，并进一步通过前瞻性研究来证实这些发现。