湖北省卫生总费用预测及影响因素研究

汪朝阳，肖 辉

1江汉大学商学院，湖北武汉，430056； 2武汉大学中南医院信息中心，湖北武汉，430071

卫生总费用是衡量一个国家或地区的卫生投入和卫生筹资状况的指标，代表了卫生事业发展与经济、社会之间的关系，反映一个国家或地区卫生医疗筹资水平和利用程度，是政府制定和调整卫生政策的重要依据[1]。据《湖北统计年鉴》公布的数据，湖北省地方GDP由2009年的13082.03亿元增长到2018年39366.55 亿元；湖北省卫生总费用同样增长迅速，由2009年的609.38亿元增长到2018年2337.93亿元，卫生总费用的年均增速比湖北地方GDP年均增速快了近4个百分点。因此，分析湖北省卫生总费用的发展趋势及其影响因素，探索湖北省卫生总费用的发展趋势、各项影响因素及其与卫生总费用的关联程度，对湖北省卫生事业的发展具有重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 资源来源

研究数据来源于2010-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2019年《中国卫生健康统计年鉴》及相应年份的《湖北统计年鉴》。卫生总费用包括政府、社会和个人卫生支出。分别从经济、政策、人口和卫生资源等角度，选取影响湖北省卫生总费用的10个变量：X1总人口(万人)、X2老年人口占比(%)、X3平均受教育年限(年)、X4城镇人口比重(%)、X5人均GDP(元)、X6城镇居民人均可支配收入(元)、X7农村居民人均可支配收入(元)、X8政府卫生支出占财政支出的比例(%)、X9每千人口床位数(床)和X10每千人口卫生技术人员数(人)。

1.2 研究方法

使用EXCEL和Matlab 2019 R2019b构建灰色马尔可夫预测模型，对湖北未来5年卫生总费用和卫生筹资结构进行预测。同时选取10个影响因素应用灰色关联分析，从经济、政策、人口和卫生资源等角度探索影响湖北卫生总费用的相关因素。

1.2.1灰色马尔可夫链预测模型。灰色系统理论主要是针对“少数据不确定性”问题提出的[2]，在进行分析和预测时，不需要知道数据的具体分布类型，只要数据为非负单调数据即可[3]。其建模的基本步骤为：一阶累加-计算背景值-构建微分方程-最小二乘法估计参数-建立响应函数-累减还原到原序列。马尔可夫链预测模型是一种利用系统状态转移规律，对离散型随机事件序列预测的非参数方法。本文首先用灰色GM(1，1)模型对湖北卫生总费用进行拟合，并计算出真实值和拟合值之比来衡量预测误差，进而利用马尔可夫链模型按误差比值的大小进行状态划分，对灰色GM(1，1)模型的预测值进行修正，提高预测精度[4]。

1.2.2 灰色关联分析。灰色关联分析的基本思想是根据比较分析数列各指标变动对参考数列指标的影响以判断其关联度，可以在影响因素不甚明确的系统中找出影响参考序列发展变化的主要因素。灰关联系数是介于0-1之间的正数，该值越大序列关联性越大。本研究基于湖北省2009-2018年的数据，对湖北省卫生费用的影响因素进行灰色关联分析。以2009-2018年湖北省卫生总费用为参考序列{X0(k)}，反映湖北省经济、人口、政策与卫生资源的指标作为比较序列{Xj(k)}，其中k=1,2,3…10表示2009-2018年10个自然年度，j=1,2,3…10表示总人口、65岁以上老年人占比、平均受教育年限、城镇人口比重、人均GDP、城镇居民人均可支配收入、农村居民人均可支配收入、政府卫生支出占财政支出的比例、每千人口床位数(床)和每千人口卫生技术人员数10种影响因素。对参考序列和比较序列作无量纲化处理并计算两者之间的差异序列。

2 结果

2.1 湖北卫生总费用与筹资结构预测

使用2009-2018年湖北省卫生总费用的数据作为初始序列，首先运用GM(1，1)建立模型，计算出拟合值，由2009-2018年湖北省卫生总费用的实际值与拟合值之比求得误差比值，然后按照等概率原则把误差比值分成3个区间，分别对应3种状态，“状态1”[0.8437 ,0.9085 ],“状态2”[0.9085,0.9732]和“状态3”[ 0.9732，1.0380 ]，见表1。建立一步状态转移概率矩阵：

依据马尔可夫链的建模原理，求得2019-2023年湖北卫生总费用所处转移概率最大的状态，从而对灰色GM(1，1)的预测结果进行修正。由灰色马尔可夫链模型的预测结果可知，2019-2023年湖北卫生总费用仍处于稳步增长阶段，由2019年的2824.75 亿元增加到2023年的4914.48亿元；在筹资结构上，政府卫生支出占卫生总费用的比重从25.14%下降到22.58%，社会卫生支出占卫生总费用的比重从41.77%上升到49.70%，个人卫生支出占卫生总费用的比重从33.09%下降到27.72%，总体而言，社会卫生支出占比呈上升趋势，政府卫生支出和个人卫生支出占比呈下降趋势。见表2。

表1 湖北省2009-2018年卫生总费用GM(1，1)拟合及状态值

2.2 各相关指标基本情况

表3为 2009-2018年湖北省卫生总费用及其影响因素的原始数据，各项指标基本呈现增长的趋势。其中卫生总费用的增速最快，年均增长率达到16.11%，比增速排在第2的农村居民人均可支配收入高出3.23个百分点，人均GDP的增速位居第3，年均增长率为12.60%，总人口的增速最低仅为0.38%，其他指标的年均增长率介于2%-10%之间。

2.3 无量纲化处理和各项指标的差异序列

为了使各灰关联因子具有可比性，需要对原始数据进行无量纲化处理，一般有两种方法：初值化和均值化。本文采用初值化方法进行处理，以各项指标2009年的数据为初值，用其他年份数据与该年数据相除而得。然后对无量纲化的数据进行求差，计算灰关联差异信息空间，产生差异序列。用湖北卫生总费用与各项影响因素相差后的绝对值即为差异数列，见表4，差异序列的最大值max△=2.8021，最小值min△=0。

表2 湖北卫生总费用及筹资结构灰色马尔可夫预测值

表3 2009-2018年湖北省卫生总费用及其影响因素原始数据

表4 各项影响因素与湖北卫生总费用的差异信息

2.4 计算灰关联系数和灰关联度

计算出差序列的最大值和最小值后，再根据灰色关联系数公式，依次计算出每年各项影响因素和卫生总费用的灰关联系数，最后求出各灰关联系数的算术平均值，即为某影响因素与卫生总费用的关联度，见表5。与卫生总费用灰关联度最高的3个指标分别是人均GDP0.8253、农村居民人均可支配收入0.8225和每千人口床位数0.7226。与卫生总费用关联度最低的4个指标分别是政府卫生支出占财政支出的比例0.6272、平均受教育年限0.6051、总人口0.5942和65岁以上老年人占比总人口比重0.5936。

3 讨论

3.1 湖北省卫生总费用与筹资结构预测分析

由灰色马尔可夫链模型的预测结果可知，湖北省卫生总费用呈稳步上升趋势，在预测期内年均增长率达14.85%，显著高于年均GDP的增速，可见湖北省卫生总费用占GDP的比重将会进一步增加，必定会加大财政赤字风险。卫生总费用不超过地区经济承载能力，才会促进经济健康发展，卫生总费用占GDP比重的合理区间问题是一个亟待解决的问题。在筹资结构上，政府卫生支出稳中有升，其占卫生总费用的比重呈缓慢下降趋势，政府应不断优化地区结构，加大对深度贫困和农村地区的医疗投入；社会卫生支出不论从绝对量还是从相对量上来看，均出现了快速上升态势，可见政府倡导的社会办医、降低准入门槛等一系列措施产生了实效[5]，个人商业医疗保险也成为了一股较大的推动力；个人卫生支出额虽然不断上升，但其占卫生总费用的比重却不断下降，据预测2022年将降到30%以下。世界卫生组织(WHO)的研究表明，要消除“因病致贫”问题，个人卫生支出占卫生总费用的比重应在15%-20%之间[6]。2016年，我国发布了《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出个人卫生支出占卫生总费用的比重到2020年达到28%左右。本文预测，2023年湖北省个人卫生支出占卫生总费用的比重为27.72%，首次低于28%。

3.2 经济因素在影响湖北省卫生总费用的因素中居主导地位

结果显示，3个经济影响因素，包括人均GDP、城镇和农村居民的可支配收入，其灰关联度分别为0.8253、0.6391和0.8225，居1、5和2位，综合来看，经济因素在所有因素中居主导地位。

在所有因素中，人均GDP对卫生总费用的影响最大，该结果与现有大多数研究一致[7]。随着经济的增长，卫生方面的投入也会随之增加，卫生基础设施及设备、医疗技术和卫生技术人员的完善和发展会得到更有利的经济保障。此外，人们生活水平普遍提高，对自身健康水平和生命质量的要求越来越高，在健康保健方面投入也会增加，使得总卫生费用增加[8]。

表5 湖北卫生总费用及其影响因素的关联度与关联序

城镇和农村个人可支配收入关联度也排在前列，分别居于第5 和第2位。从整体看，随着收入增加，人们更加关切自身卫生健康状态，一旦出现生病迹象就会及时就医；同时，居民对保健的消费需要也不断增加，生活消费支出的结构发生了较大变化，老百姓医疗保健服务消费的增长加速了卫生总费用增长[9]。从结构看，城镇和农村存在差异，研究结果表明农村居民个人可支配收入与卫生总费用的关联度要高于城镇居民，这虽然与许多人的预期并不一致，但也并不难理解。近些年，农村卫生事业发展比较迅速，医疗保障水平提高较快。同时，农村居民人均可支配收入增速比城市居民快了近3个百分点，健康意识和支付能力得到进一步提升，使得农村居民人均可支配收入对卫生总费用的影响程度大于城镇居民。

3.3 医疗资源是影响湖北省卫生总费用的次要因素

每千人床位数和每千人卫生技术人员数在湖北省卫生总费用10种影响因素中排序为第3和第4位，与政策因素和人口因素相比，医疗资源是影响卫生总费用更为重要的因素。随着新医改的推进，湖北省医疗资源的配置得到改善，每千人口床位数和每千人口卫生技术人员数的增加，推动了卫生总费用的增加。每千人床位数和每千人卫生技术人员数的年均增速分别为9.05%和 6.19%，相差接近3个百分点，长期下去会造成医疗资源结构的不合理，人是第一位的要素，应该加大卫生技术人员的培养，增加其比例，优化医疗资源结构。

3.4 政策因素对湖北省卫生总费用的影响较弱

政府这只“无形的手”对医疗服务市场进行宏观调控的责任不可推卸，其行为将会对医疗资源的配置效率产生深远影响。政府卫生支出占财政支出的比例与湖北省卫生总费用的关联度为0.6272，排在第7，处于较低水平。这表明，湖北省卫生总费用受政府卫生支出的影响较弱，政府对卫生医疗事业不够重视。纵观世界各国，多数国家居民的基本医疗卫生主要由公共财政来提供保障。我国新医改充分体现了这一原则，但在具体实施过程中却显得有些力不从心。应该适当扩大政府卫生支出规模，使之与经济发展水平相适应，同时应优化各级财政支出比例，重视基层医疗服务体系建设，上级政府应加大对县级财政卫生配套资金的划拨力度，健全分级诊疗机制。同时，还应建立更加科学的财政卫生支出资金绩效评价体系，加强对医疗服务体系的监督，提高政府卫生支出的使用效率[10]。

3.5 人口因素对湖北省卫生总费用的影响最小

联合国1956年在《人口老龄化及其社会经济后果》中提出，如果一个国或地区65岁及以上人口占总人口的比例超过7%，则表示该国或地区进入老龄化社会。计算结果显示，2000年我国整体上已经进入老龄化社会，湖北省也于2002年进入了老龄化社会，湖北省虽然迟于全国进入老龄化社会，但其增长速度较快，2018年65岁及以上人口占比为12.49%，高于全国平均水平。现有大部分研究表明，人口快速老龄化是我国卫生总费用上升的重要因素，且其影响非常稳定[11]。据测算，人口老龄化是影响居民医疗保健消费支出的第2大因素，其贡献率为7.9%，仅次于人均收入的影响[12]。然而本研究显示，人口老龄化与湖北省卫生总费用的关联度仅为0.5936，在各影响因素中关联度最小[13]。其他3个与人口有关的因素，总人口数、平均受教育年限和城镇人口比重与卫生总费用的关联度也不大，分别排在第9、第8和第6位，与经济、医疗资源和政策等因素相比，人口因素对湖北省卫生总费用的影响并不重要。

《“健康中国2030”规划纲要》提出，2020年我国人均预期寿命为77.3岁，2030年为79.0岁。平均寿命的增长和生育率的下降会直接导致我国的老龄化情况越来越严重。随着年龄的增长，人的健康状况慢慢变差，慢性疾病和重大疾病发病率上升，老龄化会显著提高人们对医疗服务的潜在需求。而这种潜在需求是否会转化为现实需求，还取决于老年人的经济状况、医疗保障体系和针对老年人的专门医疗资源等外在因素。湖北省65

岁及以上人口占总人口的比例在10%上下，老年人对医疗服务的潜在需求较大，研究结果显示这种潜在需求并未转变成现实需求，可见湖北省存在老年人口的经济状况不佳、医疗保险制度不完善和针对性的医疗资源供给不足等问题，后期医疗改革可从这些方面精准发力。