2003-2017年中国卫生总费用筹资结构及阶段特征分析

李相荣，张秀敏，任 正，范馨文，郭 霞，时 宏，查 双，乔舒茵，王 齐，熊文静

吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021

卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内(通常是1年)，全社会为提供卫生服务所消耗经济资源的经济价值[1]。当前中国的发展与卫生改革均进入新阶段，核算卫生总费用事关我国医疗卫生事业发展的全局。因此，本研究通过分析近15年我国卫生总费用的筹资规模与筹资结构的变化趋势以及卫生总费用筹资构成阶段特征，旨在为新时代中国优化卫生筹资结构、构建可持续卫生筹资体系提供政策参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究中我国卫生总费用筹资水平及筹资构成数据来源于2004-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018年《中国卫生健康统计年鉴》，国内生产总值数据来源于2004-2018年《中国统计年鉴》。

1.2 研究方法

运用描述性分析方法探讨我国近15年卫生总费用筹资水平及结构的变化趋势，并采用GDP平减指数(2003年GDP平减指数=1)对我国卫生总费用及国内生产总值进行调整计算实际卫生消费弹性系数。运用样本聚类与灰色关联相结合的方法分析我国卫生总费用筹资构成阶段特征。

1.3 统计学方法

数据统计分析应用Excel 2010和SPSS 24.0软件完成。

2 结果

2.1 卫生总费用筹资水平分析

按照当年价格计算，我国卫生总费用呈递增趋势，从2003的6584.10亿元增长到2017年的52598.28亿元，年均增长率为16.00%；我国人均卫生费用同样呈递增趋势，年均增长率为15.40%；卫生总费用占GDP比重在2003-2007年呈下降趋势，2009年新医改以来才有所改善，由2010年的4.84%增长到2017年的6.36%。见表1。

按照卫生总费用的当年价格计算并未扣除通货膨胀因素的影响，经统一口径换算后，实际GDP从2003年的137422.00亿元增长到2017年的479671.49亿元，年均增长率为9.34%；实际卫生总费用从2003年的6584.10亿元增长到2017年的30580.40亿元，年均增长率为11.59%。总体来看，卫生消费弹性系数为1.24，表明GDP每增长1%，卫生总费用增长1.24%，卫生总费用增速略高于GDP增速。见表2。

表1 我国卫生总费用筹资水平情况(当年价格)

2.2 卫生总费用筹资结构分析

按当年价格计算，2003-2017年政府卫生支出呈递增趋势，年均增长率为20.50%。以2014年中国进入社会经济新常态为时间截点，2003-2013年政府卫生支出年均增长率为23.93%，2014-2017年的年均增长率为12.85%，增速明显下降。政府卫生支出占财政支出比重从2003年的4.53%增长到2017年的7.48%。政府卫生支出占卫生总费用比重在2012-2016年呈波动变化趋势，占比均在30%左右且增幅下降，截止2017年为28.91%。政府卫生支出占国内生产总值比重于2003-2006年在0.80%左右波动，从2007年的0.96%增长到2016年的1.87%，2017年为1.84%。2003-2017年社会卫生支出总额年均增长率为19.73%，社会卫生支出占卫生总费用比重从2003年的27.16%增长到2017年的42.32%。2003-2017年个人卫生支出总额年均增长率为10.63%，2015年个人卫生支出占比首次低于30%。见表3。

表2 消除通货膨胀因素后我国实际卫生总费用及国内生产总值变化

2.3 卫生总费用筹资构成的系统聚类分析

为更直观系统地观察我国近15年卫生总费用筹资构成的时序差异，本研究将2003-2017年共计15个年份划分为时间特征序列段，选取卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出作为聚类指标进行Q型聚类。聚类方法采用组间联接，度量标准区间采用平方Euclidean(欧式)距离。根据聚类结果并结合实际情况，最终将我国2003-2017年卫生总费用筹资构成变化情况聚类分为4个差异性阶段：2003-2008年、2009-2011年、2012-2014年、2015-2017年。见图1。

图1 我国卫生总费用及筹资构成Q型聚类结果

结合Q型聚类结果划分的4个时间段，将卫生总费用作为参考数列，将政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出作为比较数列进行灰色关联分析。结果表明，2003-2008年个人卫生支出与卫生总费用的关联度最大(0.8163)，其次为社会卫生支出(0.7007)、政府卫生支出(0.6420)。2009-2011年个人卫生支出(0.9022)、社会卫生支出(0.8967)、政府卫生支出(0.8464)的关联系数相比上一阶段均提高。2012-2014年按照关联系数的大小排列依次为社会卫生支出(0.9408)、个人卫生支出(0.9131)、政府卫生支出(0.8847)，此阶段社会卫生支出与卫生总费用关系最为密切。2015-2017年社会卫生支出(0.9399)、政府卫生支出(0.8429)与卫生总费用关系最为密切。见表4。

表4 卫生总费用构成的灰色关联分析

3 讨论

3.1 我国卫生筹资总量逐步提高

我国卫生总费用逐年增加，为我国卫生事业的可持续发展提供了可靠的资金支持。卫生总费用占GDP比重揭示了一个国家或地区对于卫生事业及居民健康的重视程度[2]。世界卫生组织提出卫生总费用占GDP的比重至少在4.0%-5.0%[3]。目前我国对卫生事业的投入总量逐年增加，卫生总费用占GDP比重显著提高，表明国家对卫生事业发展的日益重视。卫生消费弹性系数是衡量卫生事业发展与国民经济增长是否协调的评价指标。一般情况下，卫生消费弹性系数在1.2左右比较适宜。按可比价格计算，2003-2017年整体卫生消费系数为1.24，说明我国卫生事业发展与国民经济增长基本保持协调。

3.2 卫生筹资结构逐步转变为以公共筹资为主，居民个人负担有所缓解

我国政府卫生支出历年绝对值呈增长趋势，这有助于我国卫生事业的发展。在当下我国经济增长趋缓的态势下，政府卫生支出总量增速下降，表明政府财政卫生投入保持稳定，可持续性将面临巨大的压力。社会卫生支出用于衡量社会各界对卫生事业的贡献程度。我国于2014年积极推行社会办医，使大量社会资本涌入卫生行业，社会卫生支出总量及占卫生总费用比重稳步增长。《“十三五”卫生与健康发展规划》提出，到2020年，个人卫生支出占卫生总费用比重降至28%左右[4]。2017年个人卫生支出占卫生总费用比重降至28.77%，但比去年仅下降0.01%，下降幅度变缓，整体来看居民个人卫生支出负担有所缓解。按照国际惯例，卫生总费用构成要实行“3∶4∶3”机制，即社会卫生支出占40%，政府和个人卫生支出各占30%[5]。我国卫生筹资结构中2015年实现该目标，并且2015年个人现金卫生支出占比首次低于30%。

3.3 我国2003-2017年卫生总费用筹资构成变化情况分为4个差异性阶段

在第1阶段(2003-2008年)，卫生总费用占国内生产总值比重均低于5%，卫生事业发展较为滞后。这一阶段的卫生总费用增长主要依靠个人卫生支出，该阶段个人卫生支出占卫生总费用比重高达55%以上，居民个人负担较为沉重。

我国分别于1998年、2003年、2007年建立城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，以下分别简称职工医保、新农合和居民医保。该阶段我国医疗保障建设处于初步阶段，据2009年《中国卫生统计年鉴》数据显示，2008年底居民医保参保人数为11826万人，新农合参保人数为81517.55万人，职工医保参保人数为19996万人。在新农合试点初期的2003-2007年个人最低缴费标准保持不变(10元/人)，财政补助标准由2003年的20元增加到2007年的40元，2007年居民医保与新农合的财政补贴标准和个人缴费水平大致相同，个人缴费标准为10元/人，财政补助标准为40元[6]。这一阶段我国基本医疗保障体系初步形成，但以上3种保险制度都只是比较初级的保障形式，存在制度统筹层次低、保障能力有限、整体运行呈现出制度分散等问题，未能有效解决百姓“看病难、看病贵”的困境，居民个人负担较为沉重。

在第2阶段(2009-2011年)，个人卫生支出占比较前一阶段有所下降，但仍高于同期政府卫生支出占比，政府卫生支出与卫生总费用的灰色关联系数较上一阶段增长最高。2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，亮点在于明确政府在卫生事业发展中的职责，政府逐步加大对卫生事业的财政投入，同时放宽社会资本和外资进入医疗服务领域的门槛。2011年我国基本医疗保险覆盖人口已经超过13亿人，占全国总人口的比重超过95%，基本实现了医疗保险全民覆盖[7]。这段时期属于基本医疗保障制度的完善时期，虽然基本实现了医疗保险全民覆盖，但筹资水平远远低于居民年人均卫生支出。

在第3阶段(2012-2014年)，从关联系数看社会卫生支出与卫生总费用关系最为密切，超过了个人卫生支出。2012年国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，引入市场机制来构建大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。2013年和2014年国务院陆续发布《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》、《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》，加速了商业健康保险的发展。同时学者毛璐研究指出“十二五”期间商业健康保险对卫生总费用的增长贡献逐渐加大[8]。

在第4阶段(2015-2017年)，2015年是我国“十二五”规划的最后一年，实现了个人卫生支出占比下降到30%的目标，个人卫生支出与卫生总费用增长密切程度下降，转变为最不密切，社会卫生支出与卫生总费用关系最为密切。2015年国务院出台《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险在全国全面实施。2016年国务院颁发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》指出，将新农合与城镇居民医保相整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。至此中国医疗保障制度逐渐形成以城镇职工医保和城乡居民医保为核心、以大病保险为补充、以医疗救助为托底的多层次医疗保障体系[6]。随着我国医疗保障制度的完善，筹资水平及保障力度的提高，个人现金卫生支出逐步下降，政府承担起在卫生事业发展中的职责，社会资本力量活跃，公共筹资体系基本形成，进入中国特色医疗保障体系的新时期。