儿童骨科围手术期的临床输血分析

陈波 蔡豪褀 顾萍 王静

输血已成为临床围手术治疗中不可缺少的重要 手段之一[1]。儿童在输血治疗中的特殊性应给予特别关注，儿童正值生长发育阶段，与成人生理解剖和血液免疫学存在差异；一般情况下，大多数儿童骨科手术不需要输血。但由于小儿无法使用外科止血带（如股骨截骨或脊柱融合），导致术中血液丢失。不同的儿童骨科疾病，手术治疗需根据病理解剖、生物力学、年龄、手术特点等等，结合临床医师的技能经验，来确定手术方案，包括术前、术中和术后。当术前血液丢失、疾病损伤，术中血液丢失及术后血液消耗，所引起有效循环血量减少、血液成分发生改变时，围术期输血治疗可以纠正贫血，改善凝血功能，增强患者对手术的耐受力，促进术后伤口愈合和疾病的恢复，而显得尤为重要[2]。然而，由于输血成本高、血源紧张程度高，临床上更重视合理配置血液资源。本文着重分析儿童骨科手术各年龄段病种及围手术期的用血情况，进行统计分析。

对象与方法

1 研究对象 选取2015年10月～2018年9月本院住院骨科诊治的7 217例手术患者，男性4 348例，女性2 869例；年龄最大18岁、最小仅1月，平均年龄5岁9个月。根据手术患儿的疾病诊断和年龄，统计分类整理手术例数、输血例数、输注输血成分的剂量及人均输注量。

2 整理资料

2.1 按骨科手术患儿病种分类分为七种：其中脊柱微创发育性髋关节发育不良（DDH）骨内固定术770例，肿瘤（如髂肿瘤、多发性骨髓瘤等）切除复位内固定术392例，四肢及骨盆等骨折复位内固定术4 311例，儿童股骨头无菌性坏死（LCPD）骨内固定术25例，脊柱侧弯等手术矫形术41例，其它骨疾症（如脑瘫、骨髓炎、股骨头骨骺滑脱、关节感染等等）矫正复位内固定术101例，畸形矫正（如手足多指趾等）截骨矫形术1 576例；按骨科手术患儿年龄分七个时段：0～＜1岁、1～＜2岁、2～＜4岁、4～＜6岁、6～＜8岁、8～＜11岁和11～＜18岁组。组间在性别、疾病分型、临床分期等方面均无显著性差异。排除标准：排除严重的心、肺、肝、肾及血液系统等疾病。

2.2 根据围手术期输注的血液成分按年龄段、病种分类统计。研究中包含的血液成分是悬浮红细胞、冰冻血浆。因本资料围术期患儿冷沉淀、血小板输注例数仅为12例和1例，输注率极低，在此不做具体分析。

3 统计数据

3.1 统计指标：各年龄段、病种的手术例数、输血例数、血液成分的输注例数、输注率、血液成分输注总量和人均输注量［输注率（%）=输注例数/手术例数×100%，围术期血液成分输注总量，人均输注量又分为输血患者用血水平（=总量/输注例数），与手术整体用血水平（= 总量/手术例数）］；单位剂量成分血：成分血200 mL全血分离制备为1 U悬浮红细胞，和1 U血浆（100 mL）。

3.2 统计学方法：应用SPSSl7.0软件，计量资料包括手术例数、输血例数、输注量，统计描述采用均数±标准差表示、比较率（百分比）和比的差别采用χ2检验表示，差异性比较组内采用方差分析、组间采用t检验，统计指标以F值为参数检验中Welch检验的统计量；单因素方差分析，组间两两比较，方差齐时采用LSD-t检验，方差不齐时采用DunnettT3检验。所有统计分析的检验水准都是α= 0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

就围手术期骨科疾病儿童年龄段分组及疾病诊断分组，在围手术期输血成分及量的指标及分组例数进行相关性分析。见表1～4。

讨 论

儿童骨科手术中，术中及术后出血量较多，加之小儿自身的血容量相对较小，出血对其血液循环的影响较大，常需输注同种异体血。儿童骨科病种比较复杂，围术期输血治疗可以纠正贫血，改善凝血功能，增强患者对手术的耐受性，促进术后伤口愈合和疾病恢复，这一点尤为重要[3]。围术期输血是治疗患者围术期贫血最直接、快速的方法[4]。术前对患者的评估、术中减少出血及减低异体输血、掌握成分输血的适应证，是外科手术患者围手术期合理输血的策略之一[5，6]。以儿童骨科病种的质量管理为单位，进行全程的医疗质量管理的新方法，是一种标准化的医疗管理方法[7]。

表3 2015年10月～2018年9月儿童骨科各病种围手术期的悬浮红细胞输注分析

表4 2015年10月～2018年9月儿童骨科各病种围手术期的血浆输注分析

本文回顾性的分析2015年10月～2018年9月三年间儿童不同年龄段骨科手术中主要的几种病种：DDH、骨折、肿瘤、脊柱侧弯、LCPD、先天性手足多指趾畸形及其它骨疾症等搜集数据进行研究，希望对儿童手术骨科病种的临床用血起到指导性作用，确保临床用血安全。数据显示在7 217例被调查的儿童骨科手术中，围术期输血率较高的是学龄前儿童（2～4岁），其手术例数和输注血液制品的占比较高，且P＜0.05（表1），其中这年龄段儿童疾病分类中骨折和先天性畸形患者的输注血液制品的占比例也较高，且P＜0.05（表2），具有统计学意义，这与该年龄段儿童机体的生理特征、先天的基础情况等各系统发育生长有缺陷有关。在各年龄段儿童病种分类中，DDH的手术例数与年龄之间呈负相关，而输血例数与年龄相关性不大；而其它疾病种类，各年龄段手术例数、输血例数的百分比比较P＜0.05，具有一定的相关性（表2）；这与手术疾病的分类有关。说明随年龄增大，患儿对围术期缺血缺氧的耐受能力增加，因此在同等失血情况下，评估是否予以输血治疗，年龄是重要参考指标。

围术期输注红细胞的主要目的在于纠正贫血。本组数据显示，各疾病种类输注悬浮红细胞、血浆的例数与总手术例数比较，无相关性；各病种总输血例数悬浮红细胞、血浆的人均输注量比较，P＜0.05具有统计学意义（表3、4）。这与手术病种的分类和手术的级别有关，脊柱侧弯、侧凸和LCPD的输血例数与输注量，显著高于其它病种。因本研究所有数据来源于输血科LIS系统，所以存在围手术期血液制剂输注量的统计无法反应病种的手术级别、术中出血及术中是否有自体输血等情况。从数据分析中我们看到，脊柱侧弯矫形和LCPD的输血例数及输血量高的年龄段集中在＞11岁的儿童；从保障儿童的输血安全及现有血液资源紧缺两方面考虑，临床骨科医生需逐步接受采用自体输血以补充术中失血的方法，自体输血技术对骨科择期手术患者减少输注异体血量有重要的意义，值得临床推广应用。据相关文献研究表明，输注库存的异体血，可能发生不必要的并发症，也可能因血型不合引起溶血反应和差错事故，或导致血液传播性疾病的发生，自体输血不仅节约了血源，还能避免种种不良后果的发生[8]。

有国外文献报道，在儿童脊柱侧弯矫形手术中，应用自体输血技术，可有效地减少输血率和异体血液的输注量[9，10]；在采取措施，尽量减少术中失血的情况下，自体输血技术的应用使脊柱侧弯、侧凸患者的输血需求大大减少[11，12]。通过对骨科病种手术用血的统计和分析，不但有助于对骨科病种用血管理，还可以为其它各类手术病种管理提供经验和依据。规范临床术前评估、术中精细操作方法、术后效果评价等方面过程化管理，从而达到科学合理用血，保障临床用血安全的最终目的[13]。笔者认为，自体输血技术应用于大龄儿童骨科择期手术患者是安全的，是一种有效的血液保护措施，因此值得临床推广。

近年来，有关血液保护的话题受到临床工作者越来越多的关注。在关节和脊柱矫形等手术中，由于骨组织血运丰富、术中骨断面的渗血不易控制，且无法使用止血带等原因导致术中和术后失血较多。因此，这一类手术也成为研究血液保护时的主要切入点。儿童骨科手术中，脊柱侧弯、侧凸手术切口较大，对椎体的操作多，且手术时间较长，是出血量多、创伤较大的一类手术[14，15]。采用术中自体血液回收[16]，既减少了异体血的使用，又尽可能地避免了输注异体血可能引发的并发症[17]。有利于儿童骨科病种手术用血，提高临床用血水平。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突