药师干预下取消对热毒宁注射剂与西药联用冲管的安全性评价

赵 琳 涂少辉 陈佳佳 王小姣 武华军

(武汉市第三医院 武汉 430065)

我院儿科患者一次有多组药物需要输注且只有一个静脉通路时，医生常常在患者需要连续输注两组不同药物前加一定的冲管液来避免前后输注药物之间的配伍禁忌，可能出现的沉淀、变色 、浑浊等现象[1]。目前，许多医务人员建议使用5%葡萄糖溶液或是0.9%氯化钠溶液来冲管，冲管的量未有明确的参考标准，使得我院的冲管医嘱很不规范，有医生用20ml，有医生用到100ml不等，甚至有医生不写明冲管剂量，常用“适量”、“少量”等代替，开出的剂量具有随意性，护士在执行医嘱时也常常只能根据自己的经验操作，不必要的冲管常常导致血液循环容量明显增加，引起相应的不良反应，尤其是对于婴儿和儿童患者[2]。本文主要对我院儿科使用热毒宁注射液与其他西药联合应用时冲管的必要性进行分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

多篇文献报道在中西药注射剂联合应用间冲管对降低输液不良反应的发生有一定的影响[3～7]。我院临床药师通过调查、分析2017年全年我院儿科使用热毒宁注射液与其他西药联合应用时冲管的不良反应发生率与成人门诊使用热毒宁注射液与其他药物联合使用时未冲管的不良反应发生率没有明显的区别，有学者报道[8]部分儿科患者使用热毒宁注射液与其他西药联合应用并未给予冲管，且我院热毒宁注射液使用的不良反应发生率明显低于郭惠萍等[9]所调查的不良反应发生率，建议儿科门诊输注热毒宁注射液取消冲管。比较2018年1～9月儿科使用热毒宁注射液未冲管的输液不良反应发生率与2017年1～9月儿科使用热毒宁注射液冲管的不良反应发生率，从而为儿科使用中药注射液与西药联合应用的冲管必要性予以答复。

两年内我院儿科医生和护士未明显变动，输液配置室环境及输液环境未变动，使用的热毒宁注射液厂家(江苏康缘药业股份有限公司)未变，规格均为10ml/支，批号有少量变动，与其配伍的溶液均为5%葡萄糖溶液，输注滴速为40～60滴/分；联合应用的西药为各类抗生素(主要为注射用头孢替唑、注射用头孢替安、注射用头孢呋辛、注射用头孢他啶、注射用头孢曲松钠、注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用哌拉西林舒巴坦、注射用阿莫西林克拉维酸钾)、注射用阿昔洛韦、注射用更昔洛韦、氨溴索注射液等，主要使用治疗病种为肺炎、扁桃体炎、支气管炎、发热、上呼吸道感染等。

1.2 方法

1.2.1实验分组方法

实验组：2018年1～9月，儿科门诊医生开具热毒宁注射液与其他西药类联合应用时中间未开冲管医嘱，护士未冲管，且输注顺序均为先输注西药组，再输注热毒宁注射液组，热毒宁注射液组均只有热毒宁与配伍的5%葡萄糖注射液。

对照组：2017年1～9月，儿科门诊医生开具热毒宁注射液与其他西药联合应用时均开5%葡萄糖50ml输液一袋冲管用，护士在输注热毒宁组前均加一袋5%葡萄糖注射液50ml。

1.2.2不良反应记录

我院从2016年底三甲复评时均指定临床科室人员负责药品不良反应记录以及上报，临床药学室会定期对各科室不良反应上报责任人进行培训指导，药品不良反应记录均为儿科门诊长白班护士(王某，女，护师；谢某，女，护师)，护士在发现疑似药品不良反应后会及时联系科室负责不良反应上报责任人，不良反应上报责任人负责对该不良反应进行预判、记录并填报国家统一标准的药品不良反应/事件报告表。然后统一交于临床药学室，临床药学室会在一定时间内对临床上报的不良反应进行调查审核并网络报告国家药品不良反应监测中心。

1.3 相关性评价

根据国家药品不良反应监测中心对药品不良反应评价标准[10]：(1)开始用药时间与不良反应出现时间的先后合理性；(2)反应是否符合该药已知的不良反应类型；(3)停药或是减量后，不良反应是否消失或减轻；(4)再次使用可疑药品是否再次出现同样反应或事件；(5)反应是否与合并用药、患者的病情进展、其他治疗的影响来解释。一般不良反应：症状明显，但不会加重原有疾病，停药后不需要治疗，或是治疗后很快恢复；严重不良反应：导致死亡，危及生命，致畸、致癌、致出生缺陷，导致显著的或是长久的人体伤害或是器官功能损伤，导致住院或是住院时间延长等。此次数据来源于我院临床药学室审核后的临床不良反应报告表。

1.4 数据处理方法

数据统计处理采用SPSS软件包对数据进行处理，采用χ2检验。

2 结果

2.1 热毒宁的使用情况

表1a 2018年1～9月热毒宁的使用情况及不良反应(实验组)

表1b 2017年1～9月热毒宁的使用情况及不良反应(对照组)

2.2 不良反应发生率

表2 不良反应发生率

其中2例严重不良反应均是患者输注热毒宁过程出现大面积皮疹，不能自行消退，后转入住院治疗。

2.3 不良反应发生临床表现

表3 不良反应发生临床表现

3 结论

以上结果显示，是否冲管对一般不良反应发生率与严重不良反应的发生率无统计学意义(P>0.05)，不必要的冲管还会增加患者的输液量，会加重婴幼儿的心脏负担，尤其是限制补液的患者。每次冲管约需液体量50ml,儿科患者一般冲管液体滴速为30滴/min，输注完50ml液体约需要18min，会增加患者家属的陪护时间以及护理人员工作量。

4 讨论

比较我院儿科使用热毒宁注射剂与西药注射剂不良反应发生率，热毒宁注射剂不良反应发生率明显高于西药，尤其是年龄比较小的儿童，这一方面可能与儿童的生理结构有关，儿童处于生长发育阶段，肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统发育尚不健全，药物在其体内所呈现的药动学和药效学特点与成人有很大差异，对许多药物的代谢、排泄和耐受性较差，药品不良反应发生率较成人高[11]；另一方面可能与热毒宁中成药注射液的成分复杂，针对性差，加上中药注射剂提取工艺有待提高和完善，生产中可能会有某些大分子物质甚至杂质，如蛋白质、淀粉、鞣质、挥发油等。这些物质进入机体后，可成为抗原或半抗原刺激机体产生相应抗体，从而导致过敏反应[12]。而西药成分单一，且临床研究比较充分，大多适应症和不良反应比较明确，临床可以进行有效的规避。因为中药注射剂的研究时间较短，我们国家对中西药配伍禁忌没有明确的统一的规定，可参考的临床证据不足[13]。临床医生为避免中药注射剂与西药联用可能发生的配伍反应，会经验性的在中间加入一定的冲管液，但实际对不良反应的减轻缺乏切实有效的循证依据，不必要的冲管会增加患者以及护理人员的负担。

该研究只对我院热毒宁注射液和西药联用时是否需要冲管进行了分析，对于我院常用的其他中药注射液如痰热清注射液、丹红注射液等未纳入研究，不能因此推断在其他中药注射剂与西药联用时是否需要冲管。

不良反应的分析、记录和上报一直是我院临床药师最基础的一项工作，临床药师在收集不良反应后进行有效的分析和总结，为临床治疗提供有效的指导措施，对患者、临床医生和护士的工作有良好的影响意义。