后腹腔镜与输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿结石的临床效果观察

大连市第三人民医院泌尿外科 （辽宁 大连 116031）

内容提要： 目的：观察输尿管上段嵌顿结石应用后腹腔镜与输尿管镜治疗的效果。方法：选取2016年12月～2017年12月在本院诊治的98例输尿管上段嵌顿结石患者临床资料，按术式不同分2组，各组49例，对照组行输尿管镜碎石术，观察组行后腹腔镜输尿管切开取石术，比较两组围术期指标及并发症。结果：观察组手术时间（80.74±29.41）min比对照组长，出血量（32.01±3.85）mL比对照组多，但结石清除率（90.54±5.41）%比对照组高，且住院时间（4.85±0.74）d比对照组短（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率6.12%比对照组的20.41%低（P＜0.05）。结论：后腹腔镜手术治疗输尿管上段嵌顿结石的结石清除率高，且术后较少并发症，建议首选该术式治疗。

输尿管结石属于尿石症之一，大分部输尿管结石是由肾内结石继发而来，主要症状包括绞痛、血尿，易伴发输尿管梗阻性病变[1]。输尿管嵌顿结石指的是结石在输尿管结石近端原位停留2个月以上，并中度肾积水，是较为特殊的一种输尿管结石，治疗难度较大[2]。目前，临床治疗输尿管嵌顿结石的方法众多，例如：输尿管开放式切开取石术、经输尿管镜碎石术、经后腹腔镜输尿管切开取石等，其中后两者属于微创术式，临床应用较多，但对于二者的疗效存在不同争议。为此，本院以2016年12月～2017年12月收治的98例输尿管上段嵌顿结石患者为研究对象，旨在比较后腹腔镜与输尿管镜的手术疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年12月～2017年12月在本院诊治的98例输尿管上段嵌顿结石患者临床资料，纳入标准：经肾盂静脉造影、泌尿B超检查确诊，结石处于L4至肾盂连接部位，停留时间2个月以上，符合手术指征，自愿签订同意书。排除标准：重症感染、凝血障碍、手术禁忌及严重器质性疾病等患者。按术式不同分2组，观察组49例，男女比例27:22，年龄24～70岁，平均（48.51±10.05）岁，结石径长1.0～2.1cm，平均（1.75±0.61）cm；对照组49例，男女比例24:25，年龄25～74岁，平均（45.17±10.52）岁，结石径长0.8～2.0cm，平均（1.62±0.52）cm。两组基础资料对比无统计差异（P＞0.05），可比。

1.2 方法

对照组行输尿管镜碎石术：取截石位，行硬膜外麻醉，膀胱消毒后经尿道置入输尿管镜，0.9%生理盐水经灌注泵注入，扩张输尿管口，沿着输尿管慢置输尿管镜，水压保持恒定，边置镜边探查结石，行钬激光碎石，F5输尿管支架管待碎石后置入，并退输尿管镜，手术完成。观察组行后腹腔镜输尿管切开取石术：取健侧卧，行全麻，常规消毒，1.5cm切开作于腋中线髂嵴上方2cm处，切开皮肤及皮下组织，钝性分离腰背筋膜，建立后腹腔气腹，置入观察镜，10mm、5mm的Trocar分别经腋后线、腋前线第十二肋缘下方穿刺，操作器械置入；解剖分离输尿管，观察结石，在结石及其近端切开输尿管，取结石，留置5-7F双J管，输尿管予4.0可吸收线缝合，引流管、尿管留置腹膜后。

1.3 观察指标

观察两组围术期指标（手术时间、手术出血量、引流时间、结石清除率等）及术后并发症情况（发热、尿漏、输尿管穿孔等）。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计软件分析数据，以（±s）表正态计量资料，用χ2检验计数资料组间率，计数资料用例数[n(%)]表示，组间比用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 围术期指标情况

观察组手术时间比对照组长，术中出血量比对照组多，但结石清除率比对照组高，且住院时间比对照组短（P＜0.05），见表1。

2.2 并发症

观察组术后并发症发生率6.12%比对照组的20.41%低（P＜0.05），见表2。

3.讨论

由于输尿管上段结石嵌顿于尿路内，易致周围形成炎性息肉而包裹肉芽组织，使输尿管局部狭窄。因此，针对嵌顿性输尿管上段结石，临床通常采取开放术式、体外冲击波碎石术进行治疗，但前者术后并发症多、创伤大，后者清除结石不彻底，成功率低，故临床应用受限[3]。随着腔镜技术的发展，肾镜、腹腔镜、输尿管镜被广泛应用于输尿管结石治疗中，其中腹腔镜、输尿管镜技术相比肾镜使用较多，这是因为肾皮质薄弱，冲洗液于术中极易外渗，且造瘘管压迫止血较差，镜体无法触及结石平面，导致结石无法彻底排净，具落入输尿管中下段的隐患[4]。

在本次研究中，本院针对收治的98例输尿管上段嵌顿结石患者分别采取后腹腔镜、输尿管镜进行手术治疗，结果显示：观察组手术时间比对照组长，术中出血量比对照组多，但结石清除率比对照组高，且住院时间（4.85±0.74）d比对照组短；观察组术后并发症发生率6.12%比对照组的20.41%低；提示后腹腔镜手术治疗效果比输尿管镜更佳，结石清除率高，且术后并发症少，可加快患者恢复。原因分析如下：采取腹腔镜能细致观察到腹膜后间隙结构，便于手术操作，开阔了手术视野，不易伤及腹部其他器官，故能减少手术创伤；同时，后腹腔镜无需对腰部各层肌肉进行开放离断，通过戳孔或侧腹壁小切口方式入路，能降低机体损伤程度，减少术中出血量，避免增加术后并发症风险；后腹腔镜手术的优势之处在于易探查出结石病灶、结石能完整取出，提高结石清除率，在处理较大结石时亦不会延长术时，但因操作空间有限，可能会伤及腹膜、腔血管，故手术要求较高[5,6]。此外，相比输尿管镜，经腹腔途径具较大的手术空间，解剖标志较清晰，且腹膜的反光性佳，对比度明显，能提高手术视野的清晰度，易于输尿管定位，便于同时清除输尿管上、中、下段及双侧的结石；加上腹膜的吸收功能良好，易吸收术中渗液，输尿管位于腹膜后，手术入路经后腹膜更近，能减少干扰周围脏器，即便术后发生尿漏，仅局限于后腹腔，不易加重腹膜炎症，便于引流。

表1.围术期指标情况(±s)

表1.围术期指标情况(±s)

注：组间对比，aP＜0.05

组别 手术时间(min) 出血量(mL) 结石清除率(%) 住院时间(d)观察组(n=49)80.74±29.41a 32.01±3.85a 90.54±5.41a 4.85±0.74a对照组(n=49)54.26±13.22 0 81.36±6.04 5.74±1.23 t 5.7486 58.2000 7.9249 4.3401 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2.术后并发症比较[n(%)]

总结上文，与输尿管镜相比，后腹腔镜治疗输尿管上段嵌顿结石效果更为显著，能提高结石清除率，降低并发症风险。