英国养老护理服务业考察

近期，笔者通过在英国各地对养老机构的考察，总结出英国养老护理的体系及经验，分享以供交流学习。

英国是较早进入老龄化的国家之一，1929年其65岁以上的人口达到7%，开始正式步入老龄化社会。2017年65岁以上老人占总人口比例为18.7%，85岁以上的老人占2.4%；到2046年，预计65岁以上的老人占比将达到24.7%。同时，英国人均预期寿命也在不断增加。

因此，养老成为了英国政府面临的一个重要问题。自20世纪50年代开始，英国政府把“住院式照护”作为社会养老的主要模式。“住院式照护”就是由政府兴办大型福利机构，同时雇用工作人员对无依无靠的老年人和残疾人实施住院式集中照护。这种照护方式虽然较好地解决了被照护者的日常生活需要，但是也带来了政府财政负担日趋加重，被照护老人由于长期脱离所生活的社区，精神生活难以得到满足等弊端。

为了提高老年人的生活质量，减轻政府财政负担，英国政府从上世纪50年代后期开始逐渐改变这种住院式照护的模式，推行社区照护的养老模式。

到了20世纪70年代，社区照护在英国各地已广为普及。20世纪90年代初期，英国颁布了《照护白皮书》和《国家健康服务与社区照护法令》，进一步强调社区照护的目标是在“自己的家或像家似的环境中供养人们”。

国家和地方照护体系

英国的医疗照护服务体系由国家医疗服务体系（NHS）与地方政府社会服务体系（SSD）共同组成。NHS提供医疗相关服务，如初级医疗、专业医疗、居家护理等；SSD负责地方养老资源配置、管理与提供各类社会福利，如日间照料、送餐服务、家务协助等。

英国自20世纪40年代开始发展“社区照护”。2000年英国颁布“照护标准法”规范全国照顾服务品质，并成立国家照顾品质监督委员会（CQC）来监督及确保服务的有效性、可负担性及品质。社区照护是指“提供适当程度的干预和支持，使老年人能获得最大的自主性，且掌握自己的生活，为老年人提供暂托和日间照护，通过团体之家和临时庇护场所，增加照顾范围，直至提供居家照护服务”。主要服务包括：生活照料、物质支持、医疗保健和整体关怀，形成逐层递进的服务体系，尤其是关注长期照护的老年人，使其能在社区熟悉的环境中维持独立生活。

英国医疗机构充分与社区结合，社区中配备健康访问员，定期到老年人家中探视，提供治疗、康复、营养等方面的服务和建议，并建立医院与社区的联系。据英国政府统计，目前英国的养老服务95%都在社区进行，包括老年公寓、日间照护中心、老年活动中心、护理机构等设施在社区内都可以提供。

综合照护是欧洲国家在社会照护领域提出并努力推动的政策理念，是针对老年公共服务中健康照护和社会照护的“双轨制”而提出的进行资源整合的方法，力图消除传统卫生部门和社会服务部门的分割状态，提高资源的利用率和服务质量。

英国综合照护模式是指将基本照护、社区照护和社会照护，以被照护者为中心，进行资源整合，建立各机构的联合，以提供连续高质量的照护服务。该模式注重健康和社会照护服务的整合，旨在为老人提供助养、生活护理、医疗及社会服务等综合服务，是从老人的生活到医疗，直至死亡的一个全程照护概念。

老年人护理现状

英国每年花费近500亿英镑用于长期护理，约三分之二的长期医疗保健和差不多50%的长期社会关怀由政府资助。

在医疗费用使用方面，65岁以上老人的医疗花费平均是30岁人群医疗花费的2.5倍，85岁以上的人群医疗花费是其5倍多。65岁及以上的老人中，25%的人群日常活动受到限制，而64岁以下人口中日常活动受到限制的则为6%。2016年统计，80岁及以上人群在日常生活活动中需要帮助的比例是年龄在65～69岁老人的两倍。

据预测，英国年度的护理需求总额在80至150亿英镑之间，英国护理部门每年的规模约为159亿英镑，服务410000位居民左右。

目前，英国约有5500家不同的医疗服务提供者，为老年人提供11300个护理院。英国的护理院中大约95%的床位由独立部门提供（包括营利性和慈善性）。同时，大约有一万户家庭护理提供者提供照护服务，服务人群约873500人，规模约45亿英镑，其中3/4的比例是超过65岁的老人。

在上述的英国21300家护理机构中，主要为独立部门。NHS提供的养老院只占4%，96%是社会化的营利性或非营利性养老院。但是社会化的养老院其培训费用要比政府养老院少得多。在英国，80%的医疗服务提供者都至少拥有一家护理院，并提供了全国29%的护理床位。全国最大的30家护理院拥有了全国30%的护理床位。英国的养老院规模以小型化为主，平均规模为40张病床，但这一规模呈现逐渐扩大的趋势。例如笔者所参观的位于肯特郡Westview Integrated Care Centre，只有50张床位。

此外，在英国的18000个开发项目中有超过550000个受支持住房单元，以及大约120个养老院，由于支持养老照护（图1）。

英国在护理质量方面成效非常好，据调查，使用护理服务的人中有90%对他们感到满意，65%对护理服务极度或非常满意。82%的入院患者表示他们“始终”得到尊重和尊严的待遇，以及89%的住院患者有过良好的护理经历。

在英国，老年人护理有着较高的覆盖面，是欧洲11个发达国家中老年人因费用而难以获得护理比例最低的国家之一。在65岁及以上的成年人中仅有4%因为费用问题而得不到护理服务。

由于在医疗照护方面的卓越服务，自2011年至2017年，NHS被评为OECD11个发达国家中最佳医疗保健系统。而英国的护理服务质量最佳源于有一个完整高效的护理质量系统。

50%英国每年花费近500 亿英镑用于长期护理，约三分之二的长期医疗保健和差不多50% 的 长期社会关怀是由政 府资助的。

养老机构服务类型

居家照护一般针对居家但活动不太方便的老年人。根据老年人的身体、经济和需求状况，由照护者提供每天几次或者每周几次生活服务以及注射、吃药等需要一定医护知识的服务。这类服务很多由公立或者慈善机构提供。全科医生与NHS中的家庭健康服务局（Family Health Service Authorities）建立契约，担任社区内健康服务工作，并扮演二级医疗服务“守门人”的角色，负责在老人病重或有特殊需要时进行住院等转诊服务。

地方政府的社区支持服务主要由社会服务部（Social Service Department）提供以下服务：日间留院、日间照护中心、社工支持、机构照护。其中，机构照护包括住院照护、护理院、养老院、老人公寓等。不管哪种方式，政府在其中均发挥着主导作用。这突出表现为制定社区照顾的法规政策，并组织实施，兴建社区照顾设施，招募工作人员，开展社区照顾工作，为民间社区照顾事业提供财政支持，监督、检查民间组织和私人机构开展社区照顾的工作情况，等等。与此同时，非政府非营利组织发挥着骨干作用。它们接受政府和社会各界的资助，承担社区照顾任务，并且组织广大志愿者无偿、低偿地开展社区照顾活动。除此以外，还有大量的以盈利为目的的商业性老人服务机构，弥补社区照顾的不足。

英国老年护理市场规模约220亿英镑，其中养老院占170亿英镑; 在养老院的支出增长约为3%。英国老年护理市场主要是护理院（约77%的市场比例）、退休村和占市场较小的家庭护理所。尽管英国老年人口不断增长，但老年人护理的需求仍保持相对稳定，因为居民倾向于进入护理院，预算压力限制了国家对护理的资助。

养老院市场由公立（占46%的支出）和私人机构提供，76%的养老机构由私人服务提供者提供，但也有一些由州政府和非营利组织提供。私人养老院的费用平均比公立机构费用高出约40%，费用的差价随着时间的推移而增加。随着私人支付人数的增加，过去3年增长了4%，客户对护理院质量的期望越来越高，尤其是在富裕地区。但是由于劳动力短缺导致员工人力成本上升，自2007年以来，人力成本占收入的比例上升了5%，同时也推动了机构人力的高使用率。

养老院市场高度分散，最大的5家医疗服务提供者规模仅占床位的15%；95%的运营商拥有4个或更少的房屋，部分原因是进入门槛相对较低。养老院的增长需要满足更高的客户敏锐度需求。

护理院提供商对高端市场的自付客户有不同程度的战略重点，如Grace well等提供者，在酒店风格的护理院中提供豪华护理。同时，高级住宅服务提供商也可以在与住宿护理相同的设施中提供辅助性生活服务。

护理服务监管体系

英国对社区养老的照护品质十分注重，认为健康照护的终极目标不是由政府、医疗专业人员或是患者所决定的，而是应当依据最新的医疗科学专业知识，给人们带来健康。最重要的是确保个人在没有长期自我照护的能力之下也能够维持自己最好的生活品质，包括独立、自主、参与、个人的满足和人类的尊严。

为保证社区照护的规范性，英国制定了国家层级的照护标准法。而且“国家最低标准”是强制性的。除此之外，“国家照护标准委员会”可以在考虑其他合理的标准。依据“国家最低标准”，老人照护机构的最终目的是要服务使用者。“国家最低标准”为社区照护机构的设施和服务订下了七个标准及指标：机构选择、健康与个人照护、日常生活和社会活动、投诉与保护、环境、工作人员、管理与行政。

为了使照护服务机构承诺他们所提供的服务具有品质保证，CQC对照护服务机构的评鉴分为以下两大部分。

第一是实地评鉴，实地评鉴包括定期检查、反应式检查和主题式检查三种形式。CQC的评鉴委员必须接受评鉴的相关训练，并且建立评鉴的标准行为规范。实地评鉴的时候则是由这些评鉴委员直接观察照护的过程，与患者、家属或照护者谈话以了解他们使用照护的情形。

第二是收集资讯。CQC为了了解使用者接受服务的情形，以及对照护服务机构提供服务的满意度，会从两个层面进行检查，一方面从NHS所做的“成人社会照护调查”里面收集使用者的观点；另一方面鼓励使用者利用电话向“照护品质委员会”投诉或分享经验，投诉的重点在于使用者所得到的照护服务是否达到国家要求的标准。

图1 英国养老照护群体情况

CQC根据实地评鉴的资料做成报告放置在网页上，从2011年11月开始每个月公告一次，以供民众选择照护机构时提供参考，同时养老机构如果对评鉴结果有疑义，也可以提出申诉。对不合格的照护服务机构，CQC依民法给予警告、改成有条件的注册、暂时停止注册及取消注册；严重违反规定者，则依据刑法处以罚款、提供保证金以及提起公诉。

养老照护费用支付

英国老人的照护费用主要由NHS、地方政府和个人承担。地方政府成立基本医疗信托基金(primary care trusts，PCTs)，下设专业评估机构，入住护理院前，该专业评估机构会对申请人进行需求评估和财产评估，如申请护理照料服务，还要进行护理专业评估。

评估机构依据入住标准对申请者进行申请护理评估，以决定申请者是否能够符合入住护理院标准。如果不符合，不管申请者经济状况如何均不会得到资助。如申请者对评估结果不服，可通过地方政府的投诉程序进行申诉。

申请者通过需求评估后，申请人接下来将被要求申报收入和个人的详细财产(含现金、储蓄、房产等)，以进行财产评估，从而决定申请者的护理费用支付标准。计算申请者个人收入时均将除去其每周22.6英镑的个人日常开支。财产评估在23250英镑以上的入住者自己付全部照料费，14250～23250英镑的，地方政府会计算其财产超过14250英镑部分，按每超出250英镑每周资助1英镑补助入住者付照料费。14250英镑以下的，地方政府会为入住者付全部照料费。申请者住房在永久入住照料院后通常12周才会被计入财产，如此时申请者的近亲属仍在其住房内居住，则其住房不会被计入财产。财产评估后，地方政府会告诉申请者为能满足其需求的护理院费用支付标准。入住者除了照料费外自己还须另外缴纳食宿费，每年几千至1万英镑。

如入住护理照料院，NHS每周会为入住者支付108.70英镑的照料费。残疾人、智力残疾人、长期严重的身体疾病者或精神病人、严重老年病(含老年痴呆症)，如果经医院医生或社区的全科医生评估符合NHS的持续健康护理标准，则可入住NHS在全额资助(含食宿费)护理照料院或专家照料院。如评估还需要增加某些常规护理，NHS会资助其照料费。

值得一提的是，West View Care Centre是一家在同一地点提供成人社会护理和医疗服务的养老护理中心。中心是由肯特县议会管理的一家公立养老机构。中心拥有60张病床，其中30张为养老式住宅；15张为老年痴呆症患者服务。对于一些需要治疗支持的人来说，30张病床可以为他们提供康复服务，以便他们能够独立回家。此外，还有一个老年痴呆日间照护中心，周一至周六每周6天开放，为老人提供日间服务。护理中心在CQC网站上面的总体评价是良好，在安全、有效、关怀、响应与管理五个评价标准方面也都是良好。

英国老年人护理服务旨在帮助老年人实现良好的健康结果，帮助人们在老年享受高品质的健康生活方式。

英国养护经验总结

英国老年人护理服务旨在帮助老年人实现良好的健康结果，帮助人们在老年享受高品质的健康生活方式，主要途径是通过预防可避免的疾病、支持独立和家庭生活、有效管理长期状况，以及避免依赖“使用世界一流的护理服务和使用电子卫生保健及远程医疗”。

英国在为老年人提供护理服务方面拥有丰富经验。从社会机构的角度看，首先是设计和规划护理系统和个人健康与护理服务，其次是与养老相匹配的设施和建筑物建设，再次是确定所需的员工，培养员工角色和能力。

从政府的角度看，英国老年护理服务经验如下：一是老年生活业态丰富，包括退休村、旅游中心、代际生活；二是家庭护理，基本护理、额外护理、护理和专科护理可供选择；三是护理中心、住宅、养老院、临终关怀（临终关系）机构繁多；四是医院、科研机构、社区诊所、康复辅助机构等医疗技术先进。

英国在护理服务方面的创新主要在以下几个方面：一是家庭照护方面创新，包括家庭监控、智能家居、社交参与、机器人、服务清单；二是养老院服务创新，包括老人监测、周边安全、虚拟活动、护理管理、个性化护理；三是康复方面创新，包括数字康复理疗、特定条件下的例如中风康复等；四是医院和诊所护理服务创新，包括疾病的早发现早诊断、疾病监测、患者反馈、医疗记录和数据；五是姑息治疗方面的创新，包括先进的生活规划制度、制定姑息治疗指南，等等。

希望通过对英国养老护理服务业的考察和剖析，能对我国养老机构的水平提升有所帮助。