PDCA循环在综合医院新冠肺炎感控管理实践中的应用

北京市昌平区医院（102200）毛新 郝桂兰 程小龙

2019年12月湖北省武汉市等地先后发生新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情，疫情发展迅猛，在短短1个月内疫情波及全国，2020年1月31日，WHO发布新冠肺炎疫情为国际关注的突发公共卫生事件[1]。疫情初期，本院启动疫情防控的各项工作应急预案，在新冠肺炎感控管理工作中应用PDCA循环管理方法，对医院新冠肺炎感染控制管理体系和管理机制进行了积极探索，取得了初步成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2020年1月25日启用新冠肺炎感控应急状态，成立以院长、书记为组长的院感防控督查组，院班子成员各带一个小组，共组成七个督查小组，在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[2]和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[3]指导下，制定《北京市昌平区医院新型冠状病毒感染肺炎防控与医疗救治应急预案》，并以PDCA循环管理方法分组全方位、无死角进行新冠肺炎患者医院感染防控督查。

1.2 研究方法与分析

1.2.1 计划阶段（plan）（1）查找存在问题。根据新型新冠肺炎患者医院感染防控方案，院感督导组对当前医院新冠肺炎感控工作进行了认真摸底督查分析，发现在院感防控体系管理制度、感控预案、感控信息化、感控培训和演练、感控物资准备等环节均存在一定的缺陷或不足。（2）查找原因，对新冠防控管理中存在的上述问题进行分析：①新冠肺炎感控工作管理体系：组织结构不够明晰；各部门各负其责，如职能科室、保洁、保安、膳食、外包等医院后勤支持区域等，管理相对分散，院感防控存在边缘化和空白区域。②感控管理制度：原有的感控管理制度制度内容对于新冠肺炎感控工作管理不够全面，缺乏应对新冠肺炎患者医院感染防控方案系统性、整体性和可行性。③感控应急预案：预案类别覆盖面不够广，未能切合本院新冠肺炎感控工作的实际，如普通病区隔离病房的设置未落到实处，对新冠肺炎应急处置流程和应急处置操作演练方案医护人员缺少实践检验，流程不顺畅，导致应急预案的针对性和操作性较差[4]。④工作状态具有临时性和突发性，没有形成新冠肺炎院感防控严格的制度和常态化，缺少有计划、有针对性的感控培训和演练。⑤新冠肺炎感控工作知识与技能培训及演练缺少制度化、规范化，培训内容、培训考核方式单一，不能应对新冠肺炎感控工作要求。⑥医院感染控制未覆盖到医院支持系统，医技科室、后勤科室对新冠肺炎感控工作认知少，导致过度防护或缺少防护等。（3）制定改进措施。根据新冠肺炎院感防控存在的突出问题，由医院院感督导组牵头，医院感染管理办公室联合保卫科、门诊部、医务科、总务科、采购中心、护理部等相关职能部门，制定了医院及各科室新冠肺炎防控工作计划和方案，并对督查存在的新冠肺炎院感防控存在问题，逐一进行问题分解，由各职能科室认领，提出有效的防控措施。

1.2.2 执行阶段（do） 完善新冠肺炎院感防控管理体系，包括：①健全组织结构：明确院长为应急管理第一责任人，书记任命新冠感控管理督查医院感染管理办公室为新冠肺炎院感防控管理的统筹部门，统一规划建设、整体组织协调、逐步实施推进。②完善新冠肺炎院感防控管理体系：由院长牵头，书记任组长成立强化医院新冠肺炎院感防控督查组，医院班子成员各负责一组，确定责任区。通过上述改进措施，实现了医院新冠肺炎防控工作管理职能由多部门分散管理到集中管理，明确了各部门责任。规范医院新冠肺炎防控工作管理制度，先后出台《北京市昌平区医院新型冠状病毒感染肺炎防控与医疗救治应急预案》、《北京市昌平区医院关于调整新型冠状病毒感染的肺炎防治工作领导小组下设工作组及职责等工作的通知》、《北京市昌平区医院新型冠状病毒感染疫情医院感染防控文件汇编》等，保证我院作为新冠肺炎的定点医院院感防控工作的落实。

1.2.3 检查阶段（check）《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[3]、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使使用范围指引（试行）》[5]等法律法规及文件要求和防护标准，督导组每天负责对新冠肺炎防控管理工作的各个环节进行追踪检查，并督促各科室对本科室新冠肺炎防控管理进行自查。对预检分诊、急诊科、呼吸科、儿科、发热门诊、血透室、隔离病区、ICU保洁保安、陪护公司陪护人员、探视陪住人员、电梯等重点科室、重点环节及重点人群实行重点检查，采取院感专业人员、临床专业与行政人员检查相结合方式，检查内容包括：科室新冠肺炎防控管理流程、工作人员新冠肺炎防控知识、技术、培训、门诊及住院发现疑似或确诊新冠肺炎预案应急演练、医疗废物管理、进出隔离病房流程及穿脱防护用品流程、公共及诊疗区域环境消毒、物表消毒、终末消毒、预检分诊等。医院新冠肺炎防控督查组在每次督导后进行医院防控潜在风险的脆弱性分析，寻找新冠肺炎防控风险点。

1.2.4 总结阶段（action） 督导组每天下午17:00进行一次信息汇报会，对医院新冠肺炎防控管理中发现的问题进行分析，及时发现亮点，总结经验和教训。各督查小组在各科室进行督查及新冠肺炎防控应急演练后，现场进行点评，反馈存在的问题，立行立改现场再培训。为了将新冠肺炎防控管理中存在的问题及时反馈和整改，医院新冠肺炎防控督查组每天进行监督检查结果通报。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 在新冠肺炎感控管理管理制度逐步健全。根据医院在新冠肺炎感控管理管理实践中发现的问题，医院先后修订并逐步完善了《医院在新冠肺炎感控管理管理规章制度》，包括管理体机构及职责、工作常规流程制度及应急演练预案方案等，涉及医院应急管理工作原则、管理机构、岗位职责、处置措施、宣传培训、演练记录、督查记录等。此外，为方便员工查阅，编写了《医院新冠肺炎感控管理手册》，方便员工携带和随时查阅。

2.2 PDCA循环应用于新冠肺炎感控管理管理效果初步显现。运用PDCA循环管理方法前后，全院各级各类工作人员综合新冠肺炎感控管理知识和技能考核成绩、操作考核成绩均有明显提高，见附表1～3。

3 讨论

3.1 医院新冠肺炎感染防控管理工作是一项繁重的工作，感染防控管理工作是整个医院管理的重要组成部分，其内容涉及医院管理的各个方面，贯穿医院各个科室及各项工作，涉及到每一个患者及工作人员安全。PDCA循环是一个动态循环，应用PDCA循环在新冠肺炎感染防控管理的各个环节，在逐步构建医院整体新冠肺炎感控管理体系的同时，也在持续改进新冠肺炎感控管理体系中的各个环节。通过不断的PDCA督导和改进措施，确定进一步防控目标，作为新冠肺炎防控工作循环再评价的依据。

附表1 PDCA循环前后医务人员新冠肺炎感控考核成绩对比较，分)

附表1 PDCA循环前后医务人员新冠肺炎感控考核成绩对比较，分)

项目 考核人次 理论成绩PDCA考核前 1348 71.95±3.07 PDCA考核后 1348 90.34±3.97 t 134.54 P 0.000

附表2 PDCA循环前后保安人员新冠肺炎感控考核成绩对比较，分)

附表2 PDCA循环前后保安人员新冠肺炎感控考核成绩对比较，分)

项目 考核人次 理论成绩PDCA考核前 236 46.95±2.01 PDCA考核后 236 76.34±3.97 t 101.46 P 0.000

附表3 PDCA循环前后保洁人员新冠肺炎感控考核成绩对比较分)

附表3 PDCA循环前后保洁人员新冠肺炎感控考核成绩对比较分)

项目 考核人次 理论成绩PDCA考核前 443 43.35±3.01 PDCA考核后 443 80.34±3.97 t 156.27 P 0.000

3.2 PDCA循环是发现问题、推动工作和解决问题的有效工具，能够有效促进医院新冠肺炎感染防控管理水平的提高。随着《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》不断更新，医院新冠肺炎防控督查通过PDCA循环法不断发现新冠肺炎感染防控存在问题，提出符合新冠肺炎感染防控的有效措施，联防联控，不断完善新冠肺炎感染防控预案的体系，有效提升医院新冠肺炎感染防控事件的处置能力。运用PDCA循环管理，逐步规范了医院新冠肺炎感染防控管理工作运行机制，推进了新冠肺炎感染防控管理工作制度建设，完善了新冠肺炎感染防控管理工作预案和演练方案，促进各岗位工作人员均将新冠感染防控工作纳入本职工作中。培训和应急演练是提高专业人员新冠肺炎感控处置能力的有效途径和重要手段，特别是持续更新的诊疗方案和防控指南。运用PDCA新冠防控循环管理模式后，临床医务人员、保安、保洁等各级各类医人员新冠肺炎感染防控理论考核成绩和操作考核成绩均有显著提高（P＜0.05)。

3.3 在新冠肺炎感染防控管理实践中采用PDCA管理方法，促进新冠肺炎感染防控管理工作不断循环、持续改进，在综合医院新冠肺炎感染防控管理中运用PDCA循环效果显著。新冠肺炎感染防控督查组对科室应急预案和工作流程情况进行督查，对指出科室存在问题，督促整改措施落实；医院新冠肺炎感染防控督导组对全院新冠肺炎感染防控。同时，将医院督查与科室自查相结合、督查与指导相结合、督查与整改相结合，确保新冠肺炎感染防控不走过场，培训演练与实际感染防控工作管理各步骤不脱节，保证了医务人员的“零感染”。