低分子肝素辅助治疗不稳定型心绞痛73例临床分析

北京市房山区良乡医院（102401）陈倩 胡卫民 刘盛辉

不稳定型心绞痛(UA)[1]是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一类常见的急性冠脉综合征，以动脉粥样硬化斑块破裂、血小板黏附聚集以及血栓形成等病理改变，极易导致急性心肌梗死，严重者可猝死，预后差，而抗凝治疗是治疗不稳定型心绞痛中的关键环节。近年来因低分子肝素的抗凝作用理想，且不易引发不良反应，而逐渐应用于临床治疗。本研究旨在探讨低分子肝素辅助治疗UA的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2016年10月～2018年10月期间本科收治的73例不稳定型心绞痛患者作为研究对象，所有患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的不稳定型心绞痛的诊断标准。排除标准：接受心肌酶及心电图检查，排除急性心肌梗死；排除有出血倾向、合并恶性肿瘤、严重肝肾损伤以及凝血功能障碍；妊娠期或哺乳期妇女[2]。所有患者随机分为两组，治疗组38例，男18例，女20例，年龄49～70岁，平均(60.41±5.43)岁；对照组35例，男17例，女18例，年龄46～72岁，平均(63.70±3.51)岁。两组患者在性别、年龄等方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组入院后均予不稳定型心绞痛常规治疗，包括阿司匹林、他汀类、硝酸盐类、β-受体阻滞剂、ACEI等口服药；治疗组在对照组治疗的基础上加用低分子肝素钠6400u皮下注射，每12小时1次；7d为1个疗程，观察两个疗程。观察两组患者治疗前后心绞痛发作次数、程度、持续时间以及心绞痛发作时心电图变化、血压、心率的情况；治疗前后均常规查心肌酶谱、血常规、凝血功能以及肝肾功能，观察药物对凝血功能的影响。

1.3 疗效标准 患者治疗后症状改善标准分为；显效：心绞痛症状未再发作或发作次数减少75%，心电图恢复正常。有效：心绞痛发作次数减少>50%，但<75%，心电图ST段改善50%以上或T波恢复正常。无效：心绞痛发作次数减少＜50%，心电图无改善，心绞痛仍反复发作[3]。总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例×100%。

在进行治疗前后，对两组患者凝血功能中凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）水平进行检测，并比较检测的结果。

1.4 不良反应 治疗过程中，治疗组患者有1例(2.6%)皮下注射附近皮肤有瘀点，无其他部位出血现象。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例（%）表示，行X2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 两组患者经治疗后由附表1可见治疗组患者显效率47.37%以及总有效率92.10%均明显高于对照组(P<0.05)，而有效率无显著差异(P>0.05)。

2.2 治疗前后心绞痛发作变化 两组日均发作次数、持续时间和硝酸甘油含片，对比差异有统计学意义(P＜0.05)。见附表2。

附表1 两组临床疗效比较[n(%)]

附表2 两组治疗后心绞痛发作情况比较(±s)

附表2 两组治疗后心绞痛发作情况比较(±s)

项目 对照组（n=35） 治疗组（n=38） t P日均发作次数（次） 5.2±0.4 0.6±0.2 1.3 <0.05平均持续时间（min） 8.1±2.7 2.9±1.3 0.9 <0.05硝酸甘油含片（mg/d） 4.0±0.7 0.5±0.1 1.8 <0.05

附表3 治疗前后两组PT及APTT的变化(±s)

附表3 治疗前后两组PT及APTT的变化(±s)

组别 PT APTT治疗前 治疗后1w 治疗后2w 治疗前 治疗后1w 治疗后2w对照组 14.7±2.3 16.2±1.4 15.7±3.1 39.6±3.2 50.7±1.9 49.7±3.4治疗组 13.9±1.9 15.1±3.4 14.9±1.0 40.9±2.7 49.9±2.3 51.1±1.8 t 8.1 7.4 10.3 8.7 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 治疗前后对PT及APTT的变化 两组在治疗前及治疗后1w、2w化验凝血功能，观察PT及APTT的数值，无显著变化，P>0.05。说明低分子肝素钠皮下注射临床应用安全性好。见附表3。

2.4 不良反应比较 两组患者治疗后均未发现明显肝肾功能异常，治疗组患者有1例(2.6%)在注射低分子肝素钠过程中出现注射部位淤斑，停药后未经治疗自行好转。

3 讨论

不稳定型心绞痛（UAP）容易引起心肌急性缺血，导致病情加重甚至猝死，是中老年人群高发的一种急性冠脉综合征。临床多给予抗凝、溶栓药物治疗为主，可以控制其病情进展，降低严重急性冠脉综合征出现的风险。常规治疗包括：①硝酸酯类药物，可以改善心肌缺血症状；②β受体阻滞剂及钙拮抗剂，可减慢心率及减少心肌耗氧量；③极化液，可保护心肌、抗血小板聚集及改善血液高凝状态，减少血栓形成引起的动脉闭塞[4]。早先使用肝素治疗缺点较明显，如：不良反应多（脑出血、皮下出血、消化道出血甚至DIC等）、需监测血凝3项等，增加临床治疗的风险及病人的负担。长期以来，临床医师致力于寻找更安全的抗凝药物，幸运的是低分子肝素钠的应用为其抗凝治疗带来了更为科学合理的方案。

低分子肝素钠是普通肝素的分解产物，分子量较小，约4000～6000D。其药理作用包括：①抗凝血作用：主要通过抑制凝血因子Xa和凝血酶功能发挥作用，因其分子量低，与血浆蛋白的结合力低，使其具有较高的生物利用度；②抗血栓作用：可以通过抑制凝血因子Xa而抑制凝血因子IIa的活性，防治血栓的形成，同时可以增强纤维蛋白的溶解效应，但对血小板影响更小，可以降低出血风险；③抗氧自由基作用：可以通过减少羟自由基、超氧阴离子等氧自由基，使谷胱甘肽过氧化物酶的含量相应升高，起到抗氧自由基的功效，亦可以通过降低丙二醛的生成，抑制脂质过氧化反应，保护早期动脉粥样硬化内皮细胞；④降血脂作用：低分子肝素钠可以促进碱性成纤维生长因子以及血管内皮生长因子的有丝分裂活性，进而促进侧支循环形成，减轻心肌缺血程度，缩小缺血面积[5][6]。而且其半衰期是普通肝素的2～3倍，给药更方便，更安全。

本研究中，应用低分子肝素钠治疗的显效率（47.37%）及总有效率（92.10%）明显高于常规治疗（34.29%，77.14%），能明显减少心绞痛日均发作次数和平均持续时间，优于常规治疗，其每次发作时使用硝酸甘油的含量明显减少，说明低分子肝素钠在辅助治疗不稳定型心绞痛方面具有明显优势。有研究发现低分子肝素钠可明显降低血管内血浆的内皮素水平，防止血管痉挛，降低不稳定型心绞痛的发作风险[7-10]。

同时笔者观察了低分子肝素钠对患者凝血功能的影响。本研究检测了治疗前、治疗后1w和2w患者的PT和APTT的时间，通过t检验发现患者经常规治疗和经低分子肝素钠辅助治疗后，患者凝血功能变化无统计学意义（P>0.05）。表明低分子肝素钠在辅助治疗不稳定型心绞痛方面安全性高，治疗组仅发现1例患者出现注射部位局部淤斑，其余均未发现明显凝血功能及肝肾功能等方面影响，及其他不良反应和副作用，且淤斑患者停用低分子肝素钠后自行好转。

综上所述，低分子肝素钠辅助治疗不稳定型心绞痛的临床效果良好，具有低出血风险以及半衰期更长的优点，同时具有保护心肌作用；对凝血功能影响较小，不用经常监测凝血功能，没有严重的不良反应发生，能明显改善患者预后。值得临床推广使用。