抗肿瘤治疗相关心功能不全临床分析

李晓雪　刘娟

【摘要】 目的：探讨抗肿瘤治疗相关心功能不全的临床特征、监测方法及防治措施。方法：选取2019年10月-2020年5月收治的56例抗肿瘤治疗引发的心功能不全患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果：蒽环类药物、其他传统化疗药物（如环磷酰胺、顺铂和紫杉醇等），以及免疫治疗和靶向治疗药物（如曲妥珠单抗、血管内皮生长因子受体抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、蛋白酶体抑制剂等）均可引起心脏毒性损伤，其临床特点也不尽相同;超声心动图是肿瘤治疗前、中、后监测患者心力衰竭的首选方法;临床上防治措施主要以预防为主。结论：临床上一级预防的重要方法是如果存在替代治疗药物，应避免应用心血管毒性药物，行放疗的患者，应用现代放疗计划以及应用新技术减少心脏辐射损伤，降低心力衰竭风险。

【关键词】 抗肿瘤治疗;心功能不全;临床特征;预防措施

【中图分类号】R786 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2020）12-212-02

癌症治疗方法包括普通化学治疗、放射治疗、免疫治疗、靶向治疗等，这些疗法均可引起一定程度的心血管毒副反应。因此心血管事件已成为肿瘤幸存者第二大远期发病及死亡原因，甚至在某些肿瘤中，超过肿瘤本身或肿瘤复发所致死亡[1]。肿瘤治疗相关的心血管事件中，心功能不全与心力衰竭是最常见和最严重的心肌损伤表现，显著影响肿瘤患者预后。本文对肿瘤治疗相关心功能不全的临床特点、监测方法及预防措施做一介绍，从而为肿瘤治疗相关心功能不全的管理提供参考。

1 资料与方法

选取2019年10月-2020年5月收治的56例抗肿瘤治疗引发的心功能不全患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。男30例，女26例，年龄35-80岁，平均年龄（60.54±9.81）岁。其中头颅颈部肿瘤占比10.71%（6/56）、肺部肿瘤占比44.64%（25/56）、腹部（肝、胆、胰、胃）肿瘤占比30.36%（17/56）、其余（骨、神经、生殖系及泌尿系）占比14.29%。所有患者均经手术、放疗、化疗、生物剂等治疗。

2 肿瘤治疗相关心功能不全的定义

肿瘤治疗后左心室射血分数（LVEF）较治疗前下降10%，其绝对值低于43%，2-3周后复查的结果同前保持一致。LVEF下降的患者可根据有无症状分为有症状型及无症状型，也可以根据其是否可逆分为可逆型（LVEF与治疗前基线水平相差<5%）、部分可逆型（LVEF提高≥10%，但未恢复至基线水平的5%差值以内）、不可逆型（LVEF始終未能提高10%且未恢复至基线水平的5%差值以内）以及不明确型（患者由于死亡或者拒绝配合无法进行随访）。

3 肿瘤治疗相关心功能不全的临床特点

心功能不全与心力衰竭，通常也被描述为心脏毒性，是肿瘤治疗中最为常见的心血管并发症。临床上两种类型心脏毒性损伤所致心力衰竭最为常见并受到广泛关注。一类是由以蒽环类为代表的药物诱导，呈剂量累积性、进展性、不可逆性，不存在绝对安全阈值，其发生机制与DNA损伤、线粒体功能障碍及氧化应激有关[2]。另一类则由以曲妥珠单抗为代表的靶向治疗引起，最常表现为无症状性左心室射血分数下降，与治疗剂量无关，通常在停止治疗后逆转，并可耐受再次用药，其机制与心脏中人表皮生长因子受体2（HER2）的促稳态活性受到抑制相关，改变了收缩蛋白和线粒体的结构及功能，但不引起心肌细胞死亡。此外，近年来新型的免疫及靶向治疗在肿瘤干预中取得突破性进展，有效延长晚期肿瘤患者的预期寿命，但同时也带来一种新出现的心血管不良反应-免疫抑制剂相关心肌炎。其可能机制是免疫治疗导致过度激活的T细胞除抗肿瘤作用外，还可浸润心肌细胞诱发心肌炎。此类免疫介导的心肌炎，其临床特征具有早发、非特异性症状及爆发性进展的特点，尽管发生率较低，但临床治疗中仍应将预防此类事件的发生列为最高优先级。

4 肿瘤治疗相关心功能不全的临床监测及诊断

4.1 影像学检查 目前，超声心动图及以此为基础的新型影像技术（如实时三维超声、应变超声等）是诊断肿瘤治疗相关心功能不全的最常用手段，受到多部指南推荐。然而，超声测量受仪器设备、透声条件、图像质量及测量者经验影响较大，尽管可以制定标准化的测量方案，但多次测量间仍难免偏差。心脏磁共振、核素检查等虽有更好的测量准确性，但开展范围有限，短时间内难以成为常规，且费用较高，不适用于筛查。

4.2 生物学标志物检查 目前以心肌肌钙蛋白（cTn）、B型钠尿肽（BNP）及N末端BNP前体（NT-proBNP）的临床应用较为广泛。肌钙蛋白是一类良好的心肌损伤标志物，目前已成为心肌梗死等疾病诊断的必备生物标志物之一。部分研究显示，肌钙蛋白I和T两种亚型都可用于抗癌药物相关心肌损伤的识别，且对LVEF下降具有一定的提示效能。值得注意的是，肌钙蛋白的测量水平及敏感性受检测方法及试剂的影响很大，故不同中心的测量结果比较价值有限。再者，肌钙蛋白水平与患者的心血管预后是否有明确的相关性尚存疑问，需待进一步研究随访证实。BNP是一种来源于心室肌的活性分子，具有利尿、利钠的生理作用，可在心室负荷过重时与NT-proBNP等量释放，目前常用于心力衰竭的诊断及病情评估。我们在临床工作中发现，部分患者应用化疗药物后BNP水平亦可上升，其与后续发生心功能不全是否存在相关性尚不明确。除以上标志物外，尚有部分研究对过氧化物酶（MPO）、细胞色素C及其他线粒体功能标志物与肿瘤药物相关性心功能不全的相关性进行过研究，但均无统一结论。

5 预防措施

心血管毒副反应是抗肿瘤治疗中常见的并发症，密切随访用药前和用药后的心功能、血压及心电图等，及时发现药物的早期心血管毒副反应对于癌症患者预后和长期存活率改善都有较大帮助[3]。但至今没有专门针对临床化疗药物引起的心脏毒副反应治疗的指南出现。所以，在控制可控因素的前提下，依循各种并发症的治疗指南，考虑药物间相互作用和对癌症患者的特殊作用，选择合适的治疗方案，可以获得良好的预期效果。明显累积剂量效应的药物引起毒副反应，第一步就是减少累积使用量。同时，换用更好的具有特异性分布效应的抗肿瘤药物，能有效降低相关不良反应的发生。使用心脏保护药物，如地塞米松等，在有效保护心功能的前提下，还不影响抗肿瘤效果。没有禁忌证的患者，都应使用血管紧张素受体抑制剂（ACE-I）和倍他受体阻滞剂这两类药物，它们可以抑制心脏重构，有效改善心功能。

参考文献

[1]刘晓红，尚茹茹. 肿瘤治疗相关心功能不全研究进展[J]. 中国医刊，2019，54（8）：832-836.

[2]周末，任景怡. 肿瘤药物治疗相关的心力衰竭、临床特点、监测及管理[J]. 中国心血管杂志，2018，23（5）：366-390.

[3]李 晨，孙丽斌，邱文生. 抗肿瘤治疗所致心脏毒性的研究进展[J]. 临床肿瘤学杂志，2016，21（12）：1132-1138.