1例造血干血细胞移植术后并发GVHD及蛋白质-能量营养不良患儿的护理体会

罗海玲　刘佳瑜　钟婷

【中图分类号】R473.5 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2020）12-162-02

随着移植技术的进步，异基因造血干细胞移植目前已成为治疗白血病的有效方法，但与移植相关的并发症，尤其是移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）的发生会严重影响患者的生存质量.其发病机制复杂，临床表现多样化，几乎可影响所有器官，当肠道出现GVHD后，如何对患者进行合理有效的营养支持，也是影响患者预后的重要因素 [1]。经查阅文献，造血干血细胞移植术后并发GVHD及蛋白质能量营养不良报道很少，现就2019年在我科住院的1例急性淋巴白血病患儿在造血干细胞移植术后血象恢复，出现IV度急性移植物抗宿主病（皮肤4级，肠道III级），出现蛋白质-能量营养不良：体重低下（重度）等，患儿病情危重，护士通过专业、精心的护理患儿皮肤无压疮发生，且病情好转后体重增长后出院，现将病例总结报道如下：

1 病例介绍

患儿，男，1岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病造血干细胞移植术后3月余，营养不良” 于 2019-06-28入院。患儿23/2入层流室，24/2开始预处理化疗，4/3予山东脐血库脐血（男性，同血型）脐血31ml，输注过程顺利，他克莫司、吗替麦考酚酯预防GVHD。14/3-19/3患儿出现发热（Tmax39.5°），咳嗽、气促逐渐加重，皮疹逐渐增加，3/4患儿出现新发皮疹，4/4患儿出现大便带血丝，29/4患儿发热后再次出现全身皮肤充血，皮肤GVHD控制不佳，13/5患儿全身广泛脱屑，大便6-7次/天，10/6植入比例：100%，患儿仍有腹泻，6-7次/天，黄色稀烂便，无发热，无头晕头痛，无心悸、胸闷、气促，小便正常，精神、胃纳、睡眠尚可，体重下降至6kg。入院后予营养支持治疗及积极控制GVHD、抗感染后体重逐渐增长为8.25kg后2019-10-30出院。

2 护理措施

2.1 GVHD护理

2.1.1 皮肤GVHD护理 患儿移植术后出现皮肤Ⅳ度排异，全身广泛性脱屑，极易发生皮肤破损出血感染，为了预防皮肤出血感染，（1）按医嘱使用他克莫司软膏涂抹全身，保持皮肤在湿润状态;（2）穿柔软衣物，防止进一步刮蹭皮肤;（3）嘱患儿家属禁止剥脱皮屑;（4）尽量臥床休息，并与气垫床预防压疮;患儿住院期间无出现压疮及合并皮肤感染。

2.1.2 肠道GVHD护理 患儿腹泻频繁，该患儿未出现血便，我们给予（1）密切观察和记录大便的量和性质，记录24小时出入量;（2）做好肛周皮肤护理，每次大便后给予温水清洗皮肤后予皮肤保护粉及皮肤保护膜保护皮肤，住院期间患儿肛周皮肤出现轻度潮红破损，予积极护理后痊愈。（3）患儿PICC管固定敷料由透明敷料改为痊愈妥固定，PICC管周围皮肤无出现剥脱性皮炎及脱管情况。

2.2 营养支持治疗护理

在营养支持疗法中，肠内营养对于具有完全或部分胃肠道功能的患者来说是一种最合适的营养和能量供给方式。营养方式可选用顿服喂养、间歇喂养和持续喂养[2]。患儿因进食后呕吐以及肠道GVHD，体重减至6Kg， 入院后予留置胃管逐渐增加肠内营养，（28/6-12/7）蔼儿舒440ml～660ml，患儿腹泻次数增多，体重增加不理想，13/7改恩敏舒肠内营养，刚开始予稀释后恩敏舒440ml逐渐加量至880ml，17/7恩敏舒改为正常浓度配比肠内营养，维持880ml 22hr肠内持续滴入。患儿肠内营养的同时配合肠外营养，肠外营养热卡波动在25～83kcal/kg.d。患儿大便性状逐渐改善，体重逐渐增长。

2.3 管道护理

（1）保持胃管固定通畅，鼻饲作为患儿进食主要途径，必须每班检查胃管刻度位置是否正确，每次使用前需确保胃管在胃内;患儿使用专用肠内营养管持续肠内营养滴入，需使用肠内营养专用泵保持肠内营养液的温度为37℃;（2）肠内营养滴注管需每天更换;（3）保持PICC管道固定通畅，患儿因皮肤GVHD出现全身脱屑，敷贴极易松脱，每班检查敷贴情况之外，另外使用弹性绷带固定减低敷贴卷边的风险。

2.4 心理护理

患儿发生GVHD后其家属表现出焦虑，恐惧等情绪，我们根据患者病情、对疾病的认识程度等适时做好心理指导，通过对患者进行健康教育，消除或缓解患者因对移植后GVHD的不了解而产生的精神紧张、焦虑、悲观等情绪反应。增强他们与疾病作斗争的信心。同时以积极的心态配合治疗和护理。让患者及时了解病情及检查结果，把好的结果告诉患者。使患者得知疾病康复的情况。我们给患者及家属介绍同种疾病康复病例，有机会时可让康复患者与其直接交谈。客观地向患者介绍疾病的有关发展过程及预后知识，消除患者的恐惧和忧虑，树立治愈疾病的信心。

3 结果

患儿无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，排黄色烂便，约10次/天，体重为8.25kg，胃管注食注药。予出院门诊随诊。

4 讨论

4.1 正确及时的病情观察，做好患儿家属的健康指导 造血干细胞移植是治疗婴幼儿白血病的重要手段之一，但患儿年龄小，无法表达机体不适及需求使得GVHD更难预防及控制，因此做好家属的疾病相关知识显得尤为重要。本案例中患儿出现肠道GVHD是伴随的腹痛无法准确表达，在排便时因疼痛而经常哭闹。正确及时评估患儿病情，教会家属记录患儿排便情况后及时报告医生，医生及时调整用药预防GVHD进一步加剧，使得患儿病情得以控制并好转达到出院指标。

4.2 正确选择营养支持方式

对于肠道GVHD患儿不能单纯使用一种营养支持方式，在肠道功能尚存的情况下最好选择肠内营养及肠外营养同时配合。本案例肠内营养持续滴入及肠外营养静脉持续滴注，体重至出院日可见明显增加。

5 小结

GVHD是HSCT后的主要并发症和死亡原因.引起GVHD的主要原因为供者的骨髓中的T细胞损伤宿主细胞组织，导致皮肤、肠道或肝脏的损伤。本案例通过积极治疗、个性化护理以及患儿家属的高度配合，患儿GVHD得以控制，蛋白质营养不良得以改善，患儿家属掌握了GVHD的相关知识，同时也掌握了相关护理，增强了治愈治病的信心。

参考文献

[1]陆姗姗，刘畅，李延召.白血病患儿异基因造血干细胞移植后并发肠道移植物抗宿主病的营养支持[J].实用医药杂志，2019，36（2）：149-150.

[2]王恩会，孙梅.经管饲肠内营养在儿童消化系统疾病中的应用[J].中华实用儿科临床杂志，2018，33（19）：1515-1517.