深圳市罗湖区初筛新型冠状病毒感染患者早期临床特征及实验室检查结果分析*

豆小文,阚丽娟,莫红梅,姜瑞伟,唐 平,彭 强,郭 青,

王兰香4,杨礼腾4,孙喜琢1,张秀明1△(深圳罗湖医院集团/深圳大学第三附属医院/深圳罗湖区人民医院：1.医学检验实验室/医学检验科;2.急诊科;3.放射影像中心;4.呼吸内科,广东深圳 518001)

自2019年12月新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发以来，确诊病例及疑似病例不断攀升，呈现出全球大流行趋势[1]。新型冠状病毒(SARS-CoV-2)为冠状病毒家族β属冠状病毒，相比同属中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)和严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV)具有更强的传染性，早期感染者具有一般呼吸道感染症状，常表现为发热、干咳、乏力或肌痛等[2]。有报道指出，SARS-CoV-2感染者严重可致急性呼吸窘迫，近三分之一患者需转入重症监护病房(ICU)治疗，致死率超过4%[3-5]。目前，深圳罗湖地区鲜有SARS-CoV-2感染引起肺炎的流行病学和早期临床特征的报道。因此，本文基于本院早期SARS-CoV-2感染患者的诊疗经过，对罗湖地区确诊患者的临床表现、实验室检查和放射影像学特征进行探讨，以期为疾病的早期防控、早期诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第6版)》[6]诊断标准针对湖北省以外病例，结合流行病学史和临床表现纳入留观病例。选取本院2020年1月29日至2月4日收治的经核酸检测RNA阳性留观病例11例作为新冠组，男6例，女5例；年龄12～58岁，≥15岁10例，<15岁1例；患有基础疾病2例(急性阑尾炎1例，高血压1例)；其中9例行CT胸部平扫及三维成像检查，8例诊断为COVID-19。选取无流行病学史，但诊断为支气管炎或其他肺炎21例门诊或住院患者作为对照组，男10例，女11例；年龄6～78岁，≥15岁16例，<15岁5例；患有基础疾病1例(心脑血管疾病)。两组患者入院时均进行体格检查。

1.2方法

1.2.1核酸检测 采集咽拭子采用SARS-CoV-2开放阅读框(ORF)1ab/N检测试剂盒(PCR-荧光探针法，中山大学达安基因股份有限公司，批号2020012)。分别用无菌植绒拭子采样咽拭子和鼻咽拭子，适度用力一支拭抹咽后壁部位，避免触及舌部，一支拭抹鼻道内鼻腭处；迅速将两支无菌拭子放入用于采集鼻咽拭子的同一采集管中，在靠近顶端处折断无菌拭子杆，旋紧管盖并用封口膜封闭，标本采集后于2～8 ℃下2～4 h内送到实验室，检测前于56 ℃水浴灭活30 min[7]。

1.2.2血常规及超敏C反应蛋白(hs-CRP)检查 采集部分新冠组和对照组患者肘静脉血2 mL，置于含乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝剂真空采血管，轻轻混匀。分装成2管，一份通过Sysmex XN-9000全自动血细胞分析仪室温4 h内完成血常规检测，一份采用QuikRead®go CRP定量分析仪及配剂盒测定hs-CRP水平。

1.2.3胸部影像学检查 部分患者行CT胸部平扫及三维成像，参照《SARS-CoV-2肺炎影像学诊断指南(2020第1版)》[8]影像学分期。经核酸确诊为阳性患者即转入COVID-19定点收治医院进一步治疗。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，定量资料比较采用非参数独立样本Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1流行病学资料 新冠组初诊患者流行病学资料调查结果显示，11例确诊患者中，2例有武汉接触史，3例武汉外湖北其他地区接触史，1例泰国接触史，湖北省接触史患者27%；呈现2组家庭聚集性发病；COVID-19确诊的密切接触者达45%；仅存在1例无流行病学史但确诊为SARS-CoV-2感染患者。对照组患者均无武汉疫区暴露史和湖北流行病学史。

2.2血常规及核酸检验结果 初诊入院患者除病例1和病例2疾病进展约1周，其余均为刚发病或未发病患者，体格检查、主诉临床症状、血常规及hs-CRP检查显示：新冠组患者入院体温<37.3 ℃ 7例(64%)，37.3～37.5 ℃ 3例(27%)，>37.5 ℃ 1例(9%)；单纯发热为主要临床症状(占36%)，且多为低热，发热合并咽痛的仅有1例，无症状者达4例。见表1、2。对照组支气管炎或其他肺炎患者的临床表现主要为发热(48%)、咳嗽(71%)或合并呼吸道症状。新冠组7例患者血常规及hs-CRP结果显示：与对照组比较，除病例9外，大部分新冠组患者白细胞计数(WBC)和中性粒细胞计数(NEUT)降低，红细胞计数(RBC)未明显改变。病例6发生急性阑尾炎，伴随发热、四肢乏力症状明显，除hs-CRP明显升高外，其余指标均正常；病例9(58岁，男)为无症状感染者，其WBC和淋巴细胞计数(LYMPH)升高。

表1 SARS-CoV-2感染患者与支气管炎或其他肺炎患者主诉临床症状(n)

SARS-CoV-2核酸检测见图1A和1B。有症状组：N基因Ct均值为31.70，ORF1ab基因Ct均值为32.07；无症状组：N基因Ct均值为34.12，ORF1ab基因Ct均值为33.15。非参数独立样本Mann-WhitneyU检验结果显示，两组病毒载量差异无统计学意义(P>0.05)。根据流行病学调研资料以初次暴露为起点，核酸确诊为终点，分析疾病进程与核酸载量关系见图1C、1D，Ct值越低代表病毒载量越高。由于本院不属于传染病定点救治医院，一经确诊立即转入定点医院，因此无法跟踪相同病例不同疾病进展时期的病毒载量变化，仅从不同病例3～20 d风险暴露到确诊分析，病毒载量未呈现趋势变化；但根据1～11 d起病至确诊分析，发病越早，病毒载量越高。因此，起病之初测定核酸对确诊具有重要的判断价值。

表2 新冠感染患者与支气管炎或其他肺炎患者血常规和hs-CRP结果比对

注：A、B为核酸检测箱式图；C、D为疾病进程折线图。

注：第1组为病例6(A、B)和7(C)，第2组为病例9(父亲，D)、病例10(母亲，E)和病例11(儿子，F)。

2.3胸部CT影像学检查结果 89%患者呈现肺部病变，均为早期影像学表现，其中双肺病变分布占56%。主要表现为斑片状高密度模糊影、不规则磨玻璃样密度影和纤维条索影，病灶多在肺下叶。密切接触6 d的病例2，入院仅低热，WBC和LYMPH降低，核酸检测第1次弱阳性，第2次强阳性，其左肺下叶后基底段见较大斑片状及小结节影，斑片病灶边缘模糊，右肺中叶外侧段、下叶后基底段及左肺下叶背段见小结节影。2组家庭聚集性SARS-CoV-2感染患者的CT结果见图2。第1组家庭病例6出现发热、腹痛、乏力，其双肺可见散在斑片状稍高密度模糊影，右侧为著，右肺中叶及左肺上叶下舌段纤维条索灶，双肺炎症(图2A、2B)。病例7仅流涕症状，但左肺下叶背段、后基底段胸膜下可见多发斑片状磨玻璃样密度影，边缘模糊，左肺下叶感染性病变(图2C)。第2组家庭密切接触COVID-19确诊患者4 d，父亲为无症状感染者，右肺中叶内侧段、下叶后、外基底段及左肺上叶下舌段见少许斑片及条索影，边界部分清楚，右肺中叶内侧段支气管受牵拉轻度扩张，双肺下叶可见胸膜下线影，双肺少许慢性炎症，双肺下叶间质性肺改变(图2D)；母亲两侧肺支气管血管束增粗，两肺散在分布小片状磨玻璃影，边缘模糊，左肺上叶尖后段及右肺中叶见斑点状致密影，右侧肺门与纵隔内可见斑块状致密影(图2E)；儿子为无症状感染者，左肺上叶舌段胸膜下见多发低密度气腔影，右肺下叶后基底段见微小结节，大小3 mm右肺下叶微小结节，左肺上叶舌段局限性肺气肿(图2F)。从结果看发病症状显著者，肺部感染重，即使无临床症状，CT也呈现肺部病变，因此CT影像学筛查对SARS-CoV-2感染者早诊、早隔离和早治疗具有重要意义。

3 讨 论

流行病学史调研在疫情暴发早期对缩小筛查范围尤为关键，经确诊的患者中有27%与湖北疫区直接相关，45%与接触了疫区患者相关，也存在无接触史的未知来源感染者，主要由于疫情爆发早期未引起足够重视。

据报道，体外分离培养时SARS-CoV-2在96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发生，流行病学显示该病毒潜伏期1～14 d，多为3～7 d[6,9]。从罗湖区早期感染病患接触史和发病症状看，其潜伏期与报道一致。疫区99例患者入院病例分析，80%以上患者有发热或咳嗽[10]。SARS-CoV-2引起的早期临床表型为低热、咳嗽、咽痛等，本院就诊患者入院时仅36%出现发热，55%有呼吸道症状，而其他支气管炎或肺炎呼吸道症状100%，此类轻症极易与一般呼吸道感染、支气管炎或其他肺炎混淆，如果仅以发热或呼吸道症状判断是否SARS-CoV-2携带者，很可能漏筛大部分患者，或与其他支气管炎及肺炎混合收治发生交叉感染。血液学指标对SARS-CoV-2感染疾病进展具有良好的诊断价值[11]。有研究显示，入院轻症或普通型患者中33%呈WBC减少，54%呈LYMPH降低[3]。本研究血液学检测指标可见早期感染NEUT和WBC降低，由于SARS-CoV-2感染标本有限，且本院非定点救治医院，因此无法跟踪大样本监测导致其血液学指标的对比存在局限性，大样本分层的血液学指标对比有助于发挥其临床诊断价值。针对SARS-CoV-2高度保守区域核壳蛋白N基因和ORF1ab设计特征引物建立的核酸快速诊断试剂盒可早期筛查和及时确诊SARS-CoV-2感染者[12]。回顾分析中，有患者第1次检测弱阳性或阴性，第2次检测为阳性，以咽拭子取样很可能在采样过程中未取到病毒标本，此外咽拭子可能取到浓痰，在检测中取样不均也可能造成假阳性，因此准确的标本采集直接决定检测结果。SARS-CoV-2核酸标本灭活对检测结果影响的研究显示，灭活(56 ℃水浴，30 min)后病毒载量相比灭活前有升高，但无显著差异[13]。本研究参照临床实验室的生物安全防控指南，对SARS-CoV-2标本灭活检测，无症状者与临床症状者标本的病毒载量相近，与文献[14]报道一致，无症或轻症患者都有传播潜力。由于无法跟踪疾病进展情况，现有病例显示其发病早期RNA载量相对高，湖北省外人群若发生严重呼吸道症状，建议主动进行核酸筛查。

影像学检查对疑似病例进行临床前期筛查同样不可替代，不同病毒导致的肺部损伤不同，但同一家族可导致相似的病理改变，由于SARS-CoV-2与SARS-CoV和MERS-CoV同属于冠状RNA病毒家族，因此主要以肺部磨玻璃影为主要特征[15]。本回顾分析早期确诊患者CT影像学检查其肺部病变89%，主要为斑片状和磨玻璃影。此外，根据临床经验显示，肺部影像表现早于临床症状，不同患者的机体免疫力差异，无症状者虽无发热或呼吸道症状，其CT影像可能提示肺部病变，因此CT影像学检查同样有助于快速辅助筛查疑似病例。近来屡屡报道核酸检测阴性而CT影像学提示高度类似COVID-19肺部磨玻璃影特征，提出以CT检查替代核酸筛查，但笔者认为湖北省外，可借鉴深圳罗湖区形成的“社区工作人员、民警和社康医生”三位一体网络防控对流行病学史准确抓取，实验室以SARS-CoV-2筛查仍应以核酸检测为主，对存在流行病学史的高度疑似病例联合CT辅助诊断，尽快筛查出可疑病例，预防患者间的交叉感染和医生的职业暴露，也有助于合理利用防护物资高效抗疫。

4 结 论

本文通过回顾性分析深圳市罗湖区早期SARS-CoV-2感染患者的流行病学资料，开展体格、血常规、hs-CRP、核酸检测及胸部CT检查结果统计分析临床特征，提示利用流行病学史调研、血液指标检测、SARS-CoV-2核酸筛查结合CT影像学对湖北省外SARS-CoV-2感染的早期诊断和及时防控具有重要意义。