经导管动脉栓塞术治疗腹部外科术后迟发性出血

甘 振， 陈 涛， 冯玉明， 管 敬， 周 良

腹部外科术后迟发性出血一般指手术24 h 后出血,是一少见但严重并发症。 既往文献报道其发生率为0.4%～4%［1-3］,且一旦发生患者死亡率急剧上升, 如胃癌根治术后并发出血死亡率为2.6%～26.6%［4-6］, 胰十二指肠切除术后并发出血死亡率为11%～60%［7-8］。 数10 年前立即二次手术止血被认为是外科术后腹部迟发性出血首选治疗,但术后腹部组织粘连、炎性反应等因素增高了二次手术难度并严重影响预后。 近10 年来经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization,TAE） 广泛应用于术后腹部出血急症治疗。该技术微创,在造影明确诊断的同时即刻行栓塞治疗, 相比其他诊断方法和二次手术具有一定优势。 本文回顾性分析南京医科大学第二附属医院诊治的腹部外科术后迟发性出血病例,重点探讨TAE 临床有效率及术后并发症。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2010 年5 月至2019 年6 月期间共诊治腹部外科术后迟发性出血患者23 例, 其中男16 例, 女7例,年龄37～83 岁；胰十二指肠切除术11 例,全胃切除+食管空肠Roux-en-Y 吻合术3 例, 胆囊切除术2 例,小肠部分切除术2 例,右半结肠切除术2例,胰体尾切除术1 例,脾脏切除术后1 例,膀胱部分切除术后1 例；13 例表现为腹腔出血,10 例表现为管腔出血（9 例消化道出血,1 例胆道出血）；出血时间为术后2～72 d,平均（16.7±15.8）d。 TAE 术前23 例均有不同程度失血性休克表现,其中3 例昏迷；血红蛋白下降20～58 g/L,平均（34.7±11.3） g/L。23 例中4 例胰瘘形成,3 例胆瘘形成,2 例十二指肠残端瘘形成。 患者临床资料与TAE 术结果见表1。

表1 患者临床资料与TAE 术结果

1.2 TAE 术

术前患者均签署手术知情同意书。 DSA 设备为Philips Innova3100 型。采用改良Seldinger 技术穿刺右股动脉并置入5 F 鞘管,引入5 F RH 导管,先后行腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影,必要时行胃左动脉、膈下动脉和髂总动脉造影,根据造影表现并结合术式、临床表现等明确出血责任血管；选用2.8 F 同轴微导管（美国Merit Medical Systems公司）超选至责任血管——对动脉末梢出血,选用粒径350～560 μm 明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技公司）,近段用弹簧圈栓塞（美国Cook 公司）,而对动脉主干出血,为保留远段分支,远段和近段均用弹簧圈栓塞；门静脉间接造影,排除门静脉血栓形成,行肝外肝动脉栓塞；栓塞治疗时密切观察,治疗后再次造影明确责任血管闭塞情况,患者血流动力学稳定,予以拔除鞘管（必要时保留鞘管备用,予以0.9%氯化钠溶液持续冲洗,待病情稳定后拔除鞘管）。

1.3 评价指标与随访

出血间隔时间定义为外科术后至大出血间隔时间。 术中明确栓塞出血责任血管并造影证实视为技术成功。 患者出血停止并治愈出院、本次住院期间无需手术治疗视为临床有效,首次TAE 术后复发再次TAE 术有效止血也视为临床有效,否则为临床无效。 所有患者随访至治愈出院或院内死亡,主要随访指标为患者术后止血效果,次要指标为术后并发症和转归情况。

2 结果

23 例患者中造影表现阳性22 例,阴性1 例,阳性率为95.7%。其中动脉假性动脉瘤形成8 例,动脉破裂并见对比剂外溢14 例。 责任动脉分布:肝总动脉1 例, 肝固有动脉3 例, 胃十二指肠动脉残端4例,空回肠动脉5 例,胃左动脉2 例,胰十二指肠动脉2 例,左膈下动脉、肝右动脉、中结肠动脉、右腹壁下动脉及脾动脉各1 例。

22 例造影阳性患者均成功栓塞出血责任血管,技术成功率100%。 术后治愈17 例,死亡3 例（因肝衰竭1 例,多脏器衰竭2 例）,原栓塞动脉再出血2 例（再次TAE 后治愈）,临床有效率86.4%,见表1。

8 例肝外肝动脉（包括胃十二指肠动脉残端）出血患者均接受弹簧圈先后栓塞出血动脉远段和近段,术后6 例有不同程度丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高（图1）,予以对症治疗后4例肝功能逐渐恢复正常,其中1 例术后腹部增强CT检查明确观察到肝脏部分梗死（图2）；1 例胆酶分离最终死于肝衰竭；1 例死于多脏器衰竭。 14 例接受其他动脉栓塞患者术后仅1 例ALT、AST 显著升高,考虑为长时间低灌注引起肝功能不全,最终死于多脏器衰竭。 所有患者未发生胃肠坏死和胃肠穿孔等栓塞并发症。

图1 8 例肝外肝动脉栓塞术后ALT、AST 变化

图2 胰十二指肠术后胃十二指肠动脉残端出血

3 讨论

腹部外科术后迟发性出血一般指外科手术24 h后出血。 其临床表现通常分为管腔出血和腹腔出血。 管腔出血包括所有源于消化道或胆道的出血,表现为呕血、黑便、鲜血便、鼻胃管引流出血性液体； 腹腔出血表现为腹腔引流管引流血性液体、经CT 证实腹腔积血及腹腔穿刺见不凝血［9］。 一般认为,管腔出血通常累及胃肠动脉末梢,腹腔出血一般累及腹腔动脉主干,但也有例外发生。例如本组1例胆囊切除术后反复黑便, 临床考虑消化道出血,但多次胃镜检查阴性, 后发生失血性休克并昏迷,造影检查见肝右动脉假性动脉瘤形成、对比剂流入胆总管,虽成功栓塞出血动脉,但因失血过多,最终死于多脏器衰竭。 有学者认为,腹腔出血可通过胃肠吻合口瘘进入消化道内, 表现为管腔出血症状,因而影响临床判断。Zhang 等［10］报道14 例胰十二指肠切除术后迟发性出血患者,其中4 例表现为消化道出血。 总之,胆道出血和少数腹腔出血亦可表现为管腔出血症状,消化道内镜检查阴性后一定要及时行动脉造影检查。

腹部外科术后迟发性出血其他处理方式,包括二次手术和消化道内镜结合镜下止血。 二次手术将面临患者血流动力学不稳定、术后腹腔组织粘连等诸多风险。 既往文献报道血流动力学不稳定患者二次手术死亡率高达64%［11］。Yang 等［12］回顾性研究分析1 875 例全胃切除术后出血患者, 结果显示二次手术组患者死亡率和手术时间显著高于TAE 组。目前,外科手术治疗并非为腹部外科术后出血一线选择,但在TAE 已控制出血且存在出血诱因（如消化道瘘、腹腔感染等）或TAE 治疗失败情况下,二次手术也有必要［10］。 消化道内镜检查通常作为腹部外科术后管腔出血首选方法, 但诊断治疗局限性较大。原因在于: ①消化道内大量积血影响内镜视野,增加诊断难度； ②外科消化道重建改变正常解剖结构,大大增加内镜操作难度［9］。 综上,对血流动力学稳定的腔内出血患者,可考虑消化道内镜结合镜下止血,而对腹腔出血和血流动力学不稳定的腔内出血患者,则推荐动脉造影结合TAE。 TAE 治疗失败或TAE 已控制出血且存在出血诱因情况下,可考虑二次手术。

本组22 例动脉造影阳性患者经TAE 治疗,17例治愈,3 例死亡,2 例复发, 临床有效率为86.4%。相关文献报道TAE 治疗腹部外科术后迟发性出血临床有效率为60%～90%［9-16］。 分析影响TAE 临床有效率的原因,主要包括主观原因和客观原因。 主观原因一是临床考虑欠周全,例如胆道出血临床表现不典型,以腔内出血且黑便居多,易误诊为胃十二指肠出血,本组有1 例胆囊切除术后反复黑便患者；二是栓塞不彻底,例如胰十二指肠动脉末梢出血,为避免术后肠瘘、肠坏死,一般采用明胶海绵颗粒栓塞,但明胶海绵颗粒可被人体吸收,加之胰十二指肠动脉有腹腔干和肠系膜上动脉双重血供,术后出血动脉很可能再通,影响疗效,又如针对假性动脉瘤栓塞,有学者为保留载瘤动脉仅用弹簧圈栓塞瘤体,而假性动脉瘤无正常血管壁包饶,术后极易复发［13］。 客观原因主要是疾病本身因素,腹部外科术后迟发性出血与术后消化道瘘、腹腔感染等并发症直接相关,也是影响TAE 疗效的重要原因。 相关文献报道TAE 控制出血基础上充分引流腹腔胆汁、胰液,可有效预防出血复发［10,17］。

累及肝外肝动脉的外科术后迟发性出血较为特殊,最常见于胰十二指肠切除术后,几乎全部表现为腹腔出血,多伴发消化道瘘,起病急、出血量大,TAE 术前患者已处于不同程度失血性休克状态。 对此类特殊患者是否给予TAE 治疗,仍存在争议。 部分学者认为覆膜支架植入优于弹簧圈栓塞,因为覆膜支架在隔绝动脉出血部位的同时可保留肝动脉主干血流,有效防止术后肝衰竭。 Gwon 等［11］报道27 例胆胰术后肝外肝动脉出血,其中20 例接受弹簧圈栓塞治疗,术后14 例有显著肝功能损害,最终2 例死于肝衰竭,1 例并发肝脓肿；7 例接受覆膜支架植入,术后未发生肝功能损害。 沈宁佳等［18］报道对28 例肝胆胰外科术后出血患者中17 例采用覆膜支架植入治疗,11 例采用动脉栓塞治疗,也得出上述类似结论。 然而覆膜支架植入术并非无缺陷。 针对肝动脉扭曲成角患者,覆膜支架难以释放；对于出血量大、肝外肝动脉严重痉挛患者,术中难以确定覆膜支架直径；术中和术后无法常规抗凝治疗,可能导致支架内血栓形成、急性闭塞等。 相比之下,弹簧圈栓塞简便、易行,几乎适用于所有肝外肝动脉出血患者,且术后无需抗凝治疗。 但肝外肝动脉弹簧圈栓塞术后患者肝功能异常,甚至衰竭是一难以回避的并发症。 本组8 例肝外肝动脉栓塞患者中术后肝功能正常2 例, 肝功能受损6 例, 其中4例对症治疗7～10 d 后肝功能逐渐恢复, 余2 例死亡。 首先,这类患者胃十二指肠动脉多已手术切除,肝总动脉栓塞后肠系膜上动脉血流无法逆行供应肝脏；其次,这类患者经历外科手术和大出血双重打击,肝功能处于临界状态,即便有门静脉血供,肝脏对于缺血、缺氧仍异常敏感。 相关文献报道指出,术中造影排除门静脉血栓并发现异位肝动脉或胃左动脉、膈下动脉等存在明显侧支供应肝脏情况下,栓塞肝外肝动脉主干后一般不会导致肝衰竭［19］。 本研究认为,肝外肝动脉栓塞术后是否出现肝衰竭不仅与上述解剖因素有关,也与患者术前基础肝功能有密切关系；对于术前基础肝功能差、术中造影又未发现异位肝动脉及侧支动脉供应肝内患者,行肝外肝动脉栓塞需慎重考虑。

综上, 动脉造影结合TAE 诊断腹部外科术后迟发性出血阳性率高,治疗效果确切,可作为首选方法。