1 228 张门急诊含草乌饮片处方的分析

王培珍 ，徐 君，周海芳，于丽君，马诗瑜，范鲁丹，顾小燕，周 雨，郑培永，杨 铭*

（1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；3.上海市嘉定区中医医院，上海 201800；4.上海市松江区方塔中医医院，上海 201699；5.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025；6.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；7.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；8.上海市长宁区天山中医医院，上海2 000051）

草乌为毛茛科植物北乌头Aconitum kusnezoffiiReichb.的干燥块根，具有祛风除湿、温经止痛的功效，用于治疗风寒湿痹、关节疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛，并可作为麻醉药来止痛，但它具有毒性，一般需炮制后应用，生品内服宜慎重，孕妇禁用［1］。本研究对某院门急诊含草乌饮片处方的使用情况进行点评分析，现报道如下。

1 资料与方法

采用自主研发的处方点评分析系统PA（软著登记号2017SR012498），通过内置的随机化功能随机抽取2018 年1 月1 日至2018 年8 月1 日门急诊使用含草乌饮片处方1 228张，处方专项点评主要参考2015 年版《中国药典》及《处方管理办法》（卫生部令第53 号）《医疗机构药事管理规定》（卫医政发［2011］11 号）《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发［2010］28 号）《医院中药饮片管理规范》（国中医药发［2007］11 号）《中药处方格式与书写规范》（国中医药医政发［2010］57 号）《上海市中药饮片炮制规范》（2008 年版）等政策法规。

2 结果

2.1 处方基本情况 在1 228 张处方中，涉及患者738 例，其中女性499 例（67.615%），男性239 例（32.385%）；年龄最小14 岁，最大91 岁，大多为50～80 岁；涉及临床科室46 个。中医临床诊断以痹病-气滞血瘀证、痹病-风寒湿痹证、伤筋病-气滞血瘀证为主，见表1。

表1 处方诊断及数量（排名前十）

处方中与草乌配伍的药材主要为祛风湿药，其次为活血化瘀药、温里药，归经以肝、脾、肾为主，见表2。

处方中与草乌配伍药材频次排序前5 的依次为川乌、当归、鸡血藤、独活、伸筋草，见图1，其使用频次与中医临床诊断的关联度达到0.71，见图2。

2.2 处方点评 在1 228 张处方中，中西医诊断缺失的有18 张，占1.47%；使用含草乌中药颗粒剂的有78 张，占6.35%，并且单次剂量均未超过9 g；草乌饮片使用剂量大于9 g 的有206 张，占16.78%；重复用药（同时开具草乌饮片、含草乌成分的中成药）的11 张，占0.9%；药物之间有相互作用（以“十八反”为主）的100 张，占8.14%。

表2 处方中与草乌配伍的药材及其归经

图1 与草乌饮片配伍药材使用频次（排名前十）

图2 配伍药材使用频次与中医临床诊断的关联度

在重复用药的11 张处方中，有7 张涉及扎冲十三味丸（含草乌），2 张涉及大活络胶囊（含草乌、当归、威灵仙等），1 张涉及盘龙七片（含川乌、草乌、牛膝等），1 张涉及小金丸（含草乌、当归），但重复用药相似率均未超过60%（即中成药中60%的药材与相应饮片重合）。由此可知，草乌饮片的重复用药风险相对较低。

3 讨论

3.1 草乌饮片超剂量用药问题 2015 年版《中国药典》规定，制草乌用量为1.5～3 g，宜先煎、久煎；2018 年版《上海市中药饮片炮制规范》规定，制草乌用量为1～3 g。但在历代医家临床应用过程中发现，草乌作为补药时，用量为1.5～4.5 g；作为强心、温中散寒止痛药时，用量为4.5～9 g；救治虚脱休克时，一般用量为3～9 g，大则可用至18～30 g。根据相关文献与临床实践暂且认为，草乌用量可到9 g［2-4］，故本研究将其使用剂量大于9 g 的206 张处方列为不合理处方。

本研究发现，草乌饮片用量为12 g 的处方有35 张，大多为恶性肿瘤、腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛，其中内科癌病22 张、虚病7 张、痹病5 张、脏躁病1张；用量为18 g 的有170 张，大多为骨伤科常见疾病，其中痹病98 张、伤筋病63 张、骨折病7 张、虚病2 张；用量为30 g 的有1 张，该患者就诊于特需门诊，西医诊断为强直性脊柱炎，中医诊断为痹病-肝肾亏虚证，查看其就诊记录及原始处方后发现，医师共开具2 张处方，中成药处方中开具了骨通贴膏，饮片处方中开具了8 味祛风活血止痛药材，而且都超出规定剂量的上限，但在处方末尾明确标注“熏洗”，故判定为外用处方，不受剂量限制。

中医历来就有“不传之秘在于量”的说法，但有毒药物随意加大其剂量时可能会产生不良后果。因此，在临床辨证准确的前提下建议医生或药师首先从小剂量开始应用，若药不中病，再逐渐递增，如确需超大剂量，则应向患者交代清楚药材煎煮方法、煎煮时间、服药注意事项、出现中毒反应时的急救措施［5］。临床药师在日常处方审核的过程中，也应密切关注草乌等有毒中药饮片的超剂量问题，当发现剂量过大时应及时联系临床医师确认处方信息，得到其签名和盖章确认后方可让处方得以流通。

3.2 草乌饮片毒性与配伍减毒增效

3.2.1 毒性 草乌毒性早已被历代医家所认识，多本中医药典籍中都有记载［6］。现代药理研究表明，草乌主要化学成分为乌头碱型生物碱，也是最具毒性的成分之一，其主要影响中枢神经系统、心脏及肌肉组织，以心脏毒性为主，也是临床上草乌中毒致死的主要原因［7］。

3.2.2 配伍减毒增效 《神农本草经》云“若有毒宜制，可用相畏相杀者”，故临床医师可根据辨证施治的原则，利用药物之间相互作用来合理配伍用药，既能消除或降低毒性，又可增强药效［8-9］。张荣［10］等采用HPLC 法探讨不同配伍比例下甘草、诃子对制草乌中次乌头碱含有量的影响，发现甘草-草乌、诃子-草乌合煎后，次乌头碱含有量均低于草乌单煎，表明草乌与甘草、诃子配伍共煎时均可降低其毒性，上述2 个配伍药对具有一定的合理性［11］。

除此之外，草乌配伍白芍也是常用的传统药对，首见于《金匮要略》中的乌头汤，两者相合，散寒通痹之中有和阴缓急之功，以成行中有守、刚中有柔之势，贯穿了寒热配伍、相反相承、相互协同的意义［12］。在1 228 张含草乌饮片的处方中，使用白芍-草乌药对的有459 张，占37.38%，中医诊断主要为痹病，见表3。

表3 使用草乌-白芍配伍的处方

3.3 草乌饮片“十八反”配伍禁忌 本研究结果显示，共有100 张处方与草乌饮片联用，主要为瓜蒌（皮）、半夏、天花粉，以及参丹散结胶囊、甜梦胶囊、六君子丸、藿香正气软胶囊、橘红痰咳液、天麦消渴片、双黄升白颗粒，其所含的一些成分与草乌合用后会产生“十八反”配伍禁忌，可能会增加不良反应，故临床上应加以避免。

关于“十八反”是否可同用历代众说纷纭，一些医家认为，反药同用会增强毒性、损害机体，《神农本草经》云“勿用相恶、相反者”，《本草经集注》曰“相反则彼我交仇，必不宜合”，孙思邈指出“草石相反，使人迷乱，力甚刀剑”。现代临床实践、基础实验中也有不少文献报道反药同用（如贝母与乌头）引起中毒的例证［13-14］。

然而，另有医家认为，反药同用可起到相反相成、反抗夺积的效能。《本草纲目》曰“相恶、相反同用者，霸道也，有经有权，在用者识悟尔”，强调了反药可以同用，关键则在于如何去使用；《金匮要略》记载甘遂半夏汤中甘遂、甘草同用治留饮，赤丸中以乌头、半夏合用治寒气厥逆；《儒门事亲》中的通气丸中海藻、甘草同用；《景岳全书》收录的通气散以藜芦配玄参治时毒肿盛、咽喉不利。在现代也有文献报道用甘遂、甘草配伍治疗肝硬化、肾炎水肿，芫花、大戟、甘遂与甘草合用治疗结核性胸膜炎，取得较好的疗效，肯定了反药可以同用的观点［15］。

在实际工作中，医师会根据临床经验而出现上述情况，经其本人确认后即可使用；如出现在饮片与中成药、或中成药与中成药配伍的处方中，则中药师应积极干预，避免使用。本研究发现，有100 张处方有“十八反”配伍禁忌，其中85 张为饮片，15 张为饮片与中成药配伍，但对患者情况观察追踪反馈，以及查询门急诊药物咨询记录后，均未反馈不良反应出现。因此，在临床使用过程中只要医师辨证准确，掌握合理的用药剂量与配比，同时中药师仔细审核处方，当出现“十八反”时及时与医师沟通联系，就能保证用药安全和准确。

综上所述，本研究以门急诊含草乌饮片处方为对象，分析用药剂量、重复用药、“十八反”等情况，发现其临床应用总体上较合理。通过处方点评，对草乌可进行全面深入的有效性、安全性研究，获取符合其自身特点的相关信息，从而为临床合理应用保驾护航［16-17］，同时也可为后续其他中药饮片的专项处方点评提供参考，以期促进合理用药，并提升中药临床药师业务水平。