巩膜瓣下双池效应式小梁切除术联合可调整缝线治疗原发性闭角型青光眼的效果

刘晓艳

（辽宁省朝阳市建平县医院，辽宁 建平 122400）

急性闭角型青光眼是指眼部由于房角关闭引起眼压急剧性升高的一类青光眼，发病率较高，是眼部致盲疾病之一。该病对眼部的损伤较大，并且是不可逆的，因其发作时眼部常常出现眼前充血，过去又称之为“充血性青光眼”。发病机制：瞳孔阻滞是这类青光眼发生的主要生理性改变，也就是说急性闭角型青光眼患者在发作时绝大部分为瞳孔阻滞，但也有少数患者为非阻滞型。其病情发展分为：①临床前期；②发作期；③间歇期；④慢性进展期；⑤绝对期。其中急性发作期症状比较典型，误诊为虹膜睫状体炎或内科疾病而耽误治疗的情况也时有发生。主要的临床表现为突然性据烈性眼部胀痛、头疼、恶心、呕吐等，视力急剧下降，出现虹视、雾视，眼压突然升高，眼球坚硬如石，眼压可达40～80 mm Hg，甚至更高。眼前部充血、角膜水肿、知觉减退迟钝，瞳孔多呈竖状卵圆形扩大，眼底窥不入，患者感觉异常痛苦。

随着科学技术的进步，电子设备的应用越来越广泛，造成各种眼部疾病的发病率越来越高，对患者视觉造成严重的影响。目前，青光眼的发病率越来越高，主要由患者眼压病理性升高所导致的视网膜神经纤维损害，最终影响患者视力，导致患者发生眼盲病[1]。当前，眼科临床中原发性闭角型青光眼最为常见，临床主要采用手术治疗，有效控制患者青光眼进一步恶化，传统小梁切除术治疗青光眼，容易造成患者术后眼压不稳定，从而影响手术治疗效果[2-3]。在1985年后，有学者便提出巩膜瓣可拆除缝线技术，并尝试应用于青光眼患者的治疗中，取得了显著效果。在手术过程中，巩膜瓣实施闭密闭缝合，对于前房的早期恢复十分有利，有效预防术后低眼压系列并发症，同时，在术后也可结合眼压情况，将巩膜缝线拆除，重新开放巩膜瓣，有助于房水恢复流通，预防瘢痕化，使手术成功率大大提高。随后，巩膜瓣可拆除缝线技术被广泛应用于临床。在1986年，丝裂霉素在青光眼小梁切除手术中首次应用，有效预防瘢痕化，效果显著，得到了医护人员的支持与认可。当前，丝裂霉素被视为小梁切除手术的常规用药。基于此，我院眼科将以原发性闭角型青光眼患者为对象，探究巩膜瓣下双池效应式小梁切除术联合可调整缝线治疗的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年3月至2018年6月我院收治的64例原发性闭角型青光眼患者为对象，共78眼，采用随机数字表法进行分组，其中对照组32例（38眼），观察组32例（40眼）。对照组中，男19例，女13例，年龄21～65岁，平均（46.21±3.53） 岁，病程2～12年，平均（6.12±1.31）年；观察组中，男20例，女12例，年龄23～62岁，平均（46.14±2.62）岁，病程2～10年，平均（6.21±1.23）年。对比分析两组患者性别、年龄、病程等一般资料，无统计学差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予对照组患者传统小梁切除术治疗。术前，做好缩瞳准备工作，并对手术部位消毒，将板层巩膜瓣做好，一般为巩膜厚度的1/3～1/2，将小梁组织内的深层巩膜组织切除。然后将巩膜瓣复原进行缝合，缝合期间可调整缝合线。

1.2.2 观察组 观察组采用巩膜瓣下双池效应式小梁切除术联合可调整缝线治疗。①手术前，应用毛果芸香碱缩小瞳孔，手术室护士对患者手术部位进行消毒处理麻醉。②开睑器打开眼睑，聚维酮碘消毒结膜囊30 s，生理盐水充分冲洗结膜囊。③取4-0缝线开展上直肌牵引吊线，或者应用5-0缝线实施角膜缘牵引固定。④取利多卡因（浓度为2%）行球结膜下浸润麻醉，棉球吸取过多水分，暴露术野。⑤沿角膜缘剪开球结膜及筋膜，钝性分离，充分暴露角膜缘和巩膜，对巩膜表面出血灶实施烧灼止血。⑥巩膜瓣的制作：将角膜缘作为基底，应用新月形刀做巩膜瓣，厚度约为1/2巩膜厚度用镊子夹住巩膜瓣的边缘，尽量翻转，向下牵拉，再平贴角巩膜缘方向，将巩膜层间纤维切开，并向前切，直至切开透明角膜缘中约1 mm。⑦在巩膜瓣和结膜瓣下静置丝裂霉素（0.4 g/L）或氟尿嘧啶（25～50 g/L），结合患者实际情况，对药物应用浓度进行调整，使用时间为0.5～5 min，也视患者具体情况而定。⑧使用0.9%的生理盐水充分清洗接触部位，冲洗液量要＞20 mL，确保棉片无残留。⑨在角膜缘11点方向用15°穿刺刀做前房穿刺，将部分房水放出，降低眼压。⑩最后将巩膜瓣下小梁组织切除约2 mm×2 mm，做周围部虹膜切除。⑪然后在右侧作相应大小的巩膜厚度深层巩膜瓣，在滤过区的角膜缘前方1.0 mm处进针，并在巩膜的一般厚度处，由角膜缘、巩膜组织处水平穿过，出针位置是巩膜旁巩膜，巩膜瓣侧面切口内缘、外缘处0.5 mm处穿过缝针。⑫接着再将缝针由自角膜缘后方向巩膜处穿过，角膜缘在水平穿过以后，角膜缘前1.0 mm处出针，最后缝合。在整个缝合期间可根据眼部张力调整缝合线的松紧度。在手术治疗后，应用激素、抗生素等药物治疗，配合应用消旋山莨菪碱滴眼液点眼治疗，每日2次，每次1～2滴。对前房形成不良的患者可加以眼球按摩等处理，对功能性滤过泡形成不良的可用氟尿嘧啶5 mg球结膜下注射，可每日1次或每2日1次，控制总量低于50 mg。在手术完成后，检测患者的并发症、视力、眼压、并发症与浅前方等。

1.3 疗效标准 使用标准视力表进行测量，检测结果是1.00～2.00 D，即为视力正常；不应用抗青光眼眼药情况下，眼压低于21.00 mm Hg，即为手术成功；若不应用抗青光眼眼药情况下，眼压在21.00～30.00 mm Hg，或者应用10 g/L的匹罗卡品抗青光眼药物，眼压趋于正常，即手术效果良好；若患者眼压高于30.00 mm Hg，或者取抗青光眼药物治疗以后，眼压高于21.00 mm Hg，则手术失败。应用Spaeth分级法，可将浅前房分为三度：轻度浅前房，周围虹膜与角膜内皮接触，形成中央区前房，即为Ⅰ度浅前房；瞳孔区前房存在，虹膜与角膜内皮接触，即为Ⅱ度浅前房；整个虹膜及晶体前囊接触角膜内皮，前房消失，即为Ⅲ度浅前房[5-6]。

1.4 观察指标 ①分别对患者术后1周、术后1个月、术后6个月的眼部情况进行检查评估，对比两组患者术后眼压变化。②患者术后6个月，对患者眼部进行评估，依照非功能性滤过泡、功能性滤过泡区分，功能性滤过泡是指微小囊状型、弥漫扁平型，瘢痕性与包裹型则为非功能性滤过泡。功能性滤过泡占比率=功能性滤过泡例数/n×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0对文中数据进行统计分析，眼压情况是计量资料，采用t检验，数据用（）表示；滤过泡占比是计数资料，采用χ2检验，数据用[n（%）]表示，P＜0.05表示数据存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间段眼压的比较 两组患者治疗后眼压均升高，其中观察组患者的术后1周、术后1个月眼压值与对照组患者眼压值无显著差异（P＞0.05）；术后6个月的眼压值低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 术后不同时间段眼压比较（，mm Hg）

表1 术后不同时间段眼压比较（，mm Hg）

2.2 两组患者功能性滤过泡占比率的比较 观察组患者的功能性滤过泡37例，占比率为92.50%（37/40），对照组功能性滤过泡22例，占比率为57.89%（22/38）（χ2=12.665，P=0.000）。

3 讨论

在青光眼的临床治疗中，眼压对患者视力的影响较大，一般情况下，房水生成与房水的外流平衡因房水的生成增加而被打破，引起眼压升高和视神经损害。而小梁细胞对房水外流容易产生影响，主要在小梁细胞数量减少、吞噬功能下降的情况下对患者影响程度更大[7-8]。传统小梁切除术主要对小梁缺损区进行切除，将房水重新引流到管腔内，让眼压恢复正常，最终恢复患者视力。

手术治疗原发性闭角型青光眼疾病时是在显微镜下进行操作，需要精准的操作，以降低手术治疗的风险。传统小梁切除术患者远期眼部的恢复效果不佳，极易引起球结膜下纤维细胞增生、巩膜瓣等现象，从而影响手术成功率[9]，而且前方出血、角膜水肿发生率较高。角膜水肿主要因为浅前房导致的虹膜与角膜内皮接触，使角膜内皮失去房水的营养而引起的。前方出血多发生于眼球在外力作用后，患者的虹膜睫状体发生撕裂，角膜、前房角后退，睫状体发支、虹膜动脉弓、虹膜和上巩膜静脉及脉络膜返回动脉间静脉血管出现破裂而引起，手术中多于正面进行，操作的难度加大，易导致前房出血。我院临床中采用巩膜瓣下双池效应式小梁切除术联合可调整缝线治疗，不仅对患者小梁组织进行清除，同时在缝合期间可根据眼压进行调整缝合线，对患者眼部损伤比较小，有利于患者术后眼压恢复，患者滤过泡瘢痕化发生率低[10]。

本研究中发现，原发性闭角型青光眼患者采用巩膜瓣下双池效应式小梁切除术联合可调整缝线治疗，患者术后6个月后眼压恢复效果显著优于对照组，功能性滤过泡占比率高于对照组（P＜0.05），在眼科临床手术中可优先考虑。

综上所述，在原发性闭角型青光眼患者临床中应用巩膜瓣下双池效应式小梁切除术联合可调整缝线治疗，患者临床治疗效果显著。