病毒性心肌炎患儿预后不良的危险因素分析及预测模型建立

张玉杰 陈培玲 金凌晖 黄惠毅 傅明鸿

（泉州市妇幼保健院儿童医院，福建 泉州 362000）

病毒性心肌炎是常见的儿童心血管疾病之一，该群体心肌炎多因自身免疫力未完全成型，易受外来病原菌、病毒等入袭，发病患儿通常会出现多汗、苍白、心悸、气短、胸闷等症状，部分重症患儿预后不佳，甚至会发生呼吸困难、室性心动过速、心室颤动、休克甚至死亡[1]。而暴发性心肌炎占儿童急性心肌炎的38.00%，病死率高达48.00%，其发病急、发病快等特点大幅提高了治疗难度，甚至危及患儿生命[2]。早期准确预测并及时采取预防、治疗措施，对于儿童病毒性心肌炎患者预后至关重要，而国内关于儿童病毒性心肌炎预后不良的风险预测研究较少。因此，本研究将纳入的225例心肌炎患儿分为预后不良组与预后良好组，通过对比两组临床指标，分析引发患儿出现预后不良事件的高危因素，并建立预测模型，以改善其预后，该研究的流程及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2014年3月至2019年5月收治的225例儿童病毒性心肌炎患者作为研究对象。根据住院及出院随访1年期间是否出现预后不良事件（包括死亡、心脏移植、持续性室性心动过速或心室颤动、心力衰竭再入院或心肌炎复发等），将患儿分为预后不良组和预后良好组。预后不良组患儿35例，男23例，女12例，年龄1～14岁，平均（4.9±3.2）岁，其中暴发性心肌炎患儿28例，占比80.00%；预后良好组患儿190例，男125例，女65例，年龄1～15岁，平均（4.7±3.6）岁，其中暴发性心肌炎患儿27例，占比14.21%。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者均符合2018年中华医学会儿童病毒性心肌炎诊断标准[3]；②患儿年龄均在14周岁以下；③纳入患儿既往未进行心血管手术治疗；④纳入患儿从发病至送医治疗时间不超过5 d。排除标准：①合并严重的其他系统疾病患儿；②合并肿瘤疾病患儿；③资料不全的患儿。

1.3 方法 电话随访跟踪1年了解患儿预后情况；从病案管理HIS系统、归档病历调阅系统、Kindee检验信息管理系统等途径收集住院时临床资料，并制作、录入EXCEL表格；实验室检查由检验师操作ADVIA Centaur CP全自动化学发光免疫分析仪、ADVIA 2400全自动生化分析仪完成；心脏彩超由彩超技师操作美国GE公司Vivid07全数字彩超完成；动态心电图使用飞利浦DigiTrak XT记录仪采集。

1.4 临床指标 本次研究临床指标包括性别、年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、ICU滞留时间、住院时间、是否使用肾上腺素治疗；血液指标中肌酐（Cr）、NT-proBNP、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（TnI）、血清钙；心电图表现中，24 h时域分析（SDNN）、心率、QT间期延长、室性心动过速、频发室早、左心室射血分数（LVEF）。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 24系统软件包。正态分布计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数和四分位数范围表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；运用ROC曲线确定各独立危险因素（连续性资料）的临界值，二元Logistic回归分析进行单因素及多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组爆发性心肌炎患者比例对比 35例预后不良组患儿中有28例出院诊断为爆发性心肌炎，占比80.00%；190例预后良好组患儿中有27例爆发性心肌炎，占比14.21%，两组患儿对比有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 儿童病毒性心肌炎的危险因素分析 将上述两组存在显著差异的8指标分别进行单因素Logistic回归分析，将有存在相关性的6个变量纳入多因素Logistic回归分析，并从分析结果可知，患儿LVEF下降、TnI升高、SDNN下降及QT间期延长、治疗中使用肾上腺素等5个变量是导致患儿不良预后的高危因素，然后将5个变量拟合再次进行多因素Logistic回归分析。见表1。

表1 患儿病毒性心肌炎不良预后单、多因素logistic回归分析

2.3 建立风险预测评分系统 经Hosmer-Lemeshow检验χ2值为2.713，df为8，P值为0.951，显示模型拟合较好。用ROC曲线求出独立危险因素中连续性指标的临界值，具体如下：SDNN≤87 ms、QT间期延长≥479 ms、LVEF≤48.00%、TnI≥1.26 μg/L。将5项风险因素根据权重系数（β值）赋值并建立预测评分系统，见表2，临界值为≥4分，灵敏度为71.50%，特异度为81.00%，约登指数为0.525，预测效能较好。

表2 儿童病毒性心肌炎不良预后风险预测评分系统

3 讨论

儿童心肌炎是一种常见的儿科疾病，它是儿童获得性心力衰竭、心肌病和心脏移植的主要原因[4]。近年来因环境污染，加之生活方式的改变，致使病毒性心肌炎发病率逐年上升，其中儿童作为心肌炎的高发人群，多因受到外部病原菌或病毒入侵所致，可分为暴发性与非爆发性，患儿的临床表现包括面色苍白、心悸、气短、胸闷、精神不振等[5]。由于病情进展迅速，甚至会出现心脏停搏、心源性休克等情况，部分重症患儿即使送到医院并接受了有效治疗但也出现了死亡、心室颤动等情况，顺利出院的部分患者也仍有复发的风险[6]。

为尽可能降低儿童病毒性心肌炎预后不良的概率，本研究对预后不良组与预后良好组的差异通过Logistic回归分析推算出导致儿童病毒性心肌炎发生预后不良的高危因素，并对相关高危因素进行分析与了解，有利于对这些因素进行调控，进而降低患儿预后不良的风险。本次研究的结果可知，出现预后不良的患儿以爆发性心肌炎为主，通过Logistic回归方程的单因素及多因素分析后确定其高危因素主要为治疗中使用肾上腺素、SDNN≤87 ms、QT间期延长≥479 ms、LVEF≤48.00%、TnI≥1.26 μg/L。在治疗时为患儿注入肾上腺素容易影响其预后表现，该原因在于肾上腺素用于心肌炎治疗会引起心率加快、心肌收缩加强、耗氧增加，不恰当的应用肾上腺素，会损伤患儿心肌和血流动力学，进而增加患儿并发症的发生率，戈海延等[7]的研究强调了心肌炎治疗中降低心率的重要性。预后不良患儿发病快，其入院时心功能往往更差，LVEF下降程度更为明显，陈惠红等[8]研究显示患儿LVEF明显低下则会使病死率增加，需要进行心脏移植。心肌炎是心肌细胞损伤，细胞膜通透性改变，心肌酶逸出，血中心肌酶谱水平升高，而TnI水平明显升高。QT间期延长代表心室复极时间延长，心肌炎的可能机制是炎症时钠离子通道功能异常，细胞内信号传导改变，引起心肌间质性水肿，导致传导异常[9]。吴诗华等[10]团队研究表明患者入院时QTc间隔延长可能与暴发性疾病风险增加有关。SDNN可在病毒性心肌炎时由于迷走神经功能受损而降低，此时心脏储备能力差，猝死风险增加。

综上所述，出现不良预后事件的儿童病毒性心肌炎发病率明显高于健康儿童；使用肾上腺素、SDNN下降、TnI升高、QT间期延长、LVEF下降是儿童病毒性心肌炎预后不良的独立危险因素；本研究中建立的评分系统对于泉州地区儿童病毒性心肌炎具有良好的预测价值。