右美托咪定预防老龄患者牙拔除术麻醉苏醒期躁动的效果

郑良杰 陈 超

（汕头市中心医院麻醉科，广东 汕头 515000）

苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是一种以定向障碍、出现幻觉、意识混乱、烦躁不安以及过度体动行为等精神状态改变为表现的全身麻醉后早期短暂意识损害[1]。随着麻醉安全质量要求的提高，EA是成人和儿童全麻后恢复常见的术后并发症，其发生机制和预防治疗方法受到越来越多的关注[2-3]。研究表明[4]，EA在成人术后时有发生，不同的研究中发病率差异较大，在4.70%～21.30%。右美托咪定是近年来广泛应用于麻醉镇静领域的药物，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。目前右美托咪定被许多指南共识确认在预防及治疗儿童EA方面是安全有效的，并推荐应用于预防成人EA[5]，但对于预防老年人全麻EA的效果尚待明确。本研究旨在通过右美托咪定在全身麻醉下老年患者牙拔除术的应用，明确右美托咪定对老年患者牙拔除术EA的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月于我院全身麻醉下行择期牙拔除术的ASAⅠ～Ⅱ级，≥60岁老年患者80例，随机分为试验组与对照组，每组40例。排除严重心、肝、肾、肺疾病者，高血压未规律治疗者，严重脑血管疾病者，长期服用镇痛、镇静及肾上腺受体阻滞剂等影响神经系统药物者，对本组用药成分过敏者。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者及家属均已签署知情同意书[伦理学批号：（2020）科研-014号]。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 两组患者麻醉前30 min时肌注苯巴比妥钠1.0 g，入室后连接心电监护仪，监测平均动脉压（mean artery pressure，MBP）、心率（heart rate，HR）、脑意识指数（index of consciousness，IoC）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygenation，SpO2），输注勃脉力A（复方电解质注射液）6 mg/（kg·h）。麻醉诱导前10 min试验组静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg，对照组输注同等剂量0.9%氯化钠溶液，均持续输注10 min。麻醉诱导药物为异丙酚2 mg/kg、阿曲库铵0.8 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg，纯氧辅助呼吸3 min后行气管插管并机械控制通气，设定潮气量8～10 mL/kg，频率每分钟10～12次，维持呼气末二氧化碳（maintain end-of-gas carbon dioxide，PETCO2）在40 mm Hg左右。麻醉维持药物为异丙酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10～20 μg/（kg·h），阿曲库铵0.2 mg/kg间断输注，维持脑IoC于40～60水平。手术结束前10 min停用麻醉药物，于患者自主呼吸及肌力恢复，吞咽及咳嗽反射出现，唤之有反应后拔除气管导管。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者HR、MBP的变化 记录各组麻醉前（T0）、术毕拔管即刻（T1）、术毕拔管后5 min（T2）、术毕拔管后10 min（T3）、术毕拔管后30 min（T4）时刻数值。

1.3.2 观察两组患者麻醉苏醒情况 统计自主呼吸恢复时间（停用药物至恢复自主呼吸时间）、苏醒时间（停用药物至唤之睁眼时间）及拔管时间（停用药物至拔除气管导管时间）。

1.3.3 观察两组患者EA情况 应用Riker镇静躁动评分系统进行评价，记录T1～T4时点患者镇静躁动评分。Riker镇静躁动评分系统如下：1分，无法唤醒，对恶性刺激仅有轻微反应或无反应，无法服从指令；2分，非常镇静，对躯体刺激有反应，但无法服从指令及交流；3分，镇静、嗜睡，轻度刺激可唤醒，可服从简单指令及快速入睡；4分，安静合作，易唤醒，可服用指令；5分，躁动，焦虑或身体躁动，经劝阻或提示可安静；6分，非常躁动，需反复语言劝阻或保护性束缚停止；7分，危险躁动，攻击医护人员。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS20.00对数据进行统计分析，不同时点HR、MBP等计量资料采用均数±标准差（）表示，组间行t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心率与平均动脉压 T0时点，两组患者HR、MBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T0时点HR、MBP较同组T1～T4时点低，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者T1～T4时点HR、MBP均高于试验组同时间点数值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同时点HR、MBP比较（）

表1 两组患者不同时点HR、MBP比较（）

注：与试验组相比，aP＜0.05；与T0相比，bP＜0.05。

2.2 麻醉苏醒情况 两组患者苏醒期自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉苏醒情况比较（，min）

表2 两组患者麻醉苏醒情况比较（，min）

2.3 Riker镇静躁动评分 试验组患者各时点镇静躁动评分均低于同时间点对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术不同时间点的Riker镇静躁动评分比较（分，）

表3 两组患者手术不同时间点的Riker镇静躁动评分比较（分，）

注：与试验组相比，a P＜0.05。

3 讨论

牙拔除术在口腔颌面外科中是最常见的操作之一，一般在门诊于局部神经阻滞麻醉下处理，但对于复杂型或阻生型牙齿的拔除，则需要在全身麻醉下实施手术。全身麻醉下进行牙拔除术，既要求围麻醉期达到足够的麻醉镇痛深度，又要求术后有满意的苏醒质量与反射能力。对于老年患者，由于机体代谢减慢，药物蓄积，抗应激能力下降以及心理承受能力减弱等因素，全身麻醉下EA发生率高[6]。而拔牙患者EA可造成手术部位出血、术后感染，引发窒息等严重并发症，并可能发生如苏醒期咬管、自行拔管、坠床和撕脱输液管道等意外伤害。同时老年患者常合并高血压、冠心病等基础疾病，EA可导致基础疾病恶化[7]。因此控制术中麻醉深度和减少术后EA对于老年患者行全麻下牙拔除术就变得尤为重要。右美托咪定在临床上具有催眠、镇静、镇痛和抗焦虑作用，其作用机制主要是刺激蓝斑核和脊髓中α2肾上腺素能受体，调节心血管中枢，通过降低交感神经兴奋性，抑制去甲肾上腺素释放，产生相应作用[8]，但不造成呼吸抑制及药物过度累积，临床上常用于预防或治疗术后谵妄。魏丕红等[9]对行胆囊切除术的患者在全麻维持末期应用右美托咪定，发现其可明显减轻患者气道刺激反应及全身麻醉转浅时患者切口疼痛程度。另有研究表明[10]，右美托咪定可明显减轻全身麻醉患者拔管期机体应激反应。而疼痛以及应激炎性反应是造成EA的重要因素，故近年来，右美托咪定逐渐用于临床预防及治疗EA。

尽早诊断EA对于早期预防与治疗有重要作用，欧洲麻醉学会等在术后谵妄相关指南中推荐Riker镇静躁动评分系统用于麻醉EA的评估，指出此系统对早期识别EA具有指导意义[11]。本研究通过Riker镇静躁动评分显示试验组躁动期发生率显著低于对照组，试验组术后EA发生率也较对照组低，而两组患者麻醉苏醒指标、心动过缓以及呼吸抑制发生率等无差异，表明应用右美托咪定可有效预防全身麻醉下老龄患者牙拔除术麻醉EA的发生，且无明显循环呼吸系统不良反应及无过度镇静作用，是安全有效的预防手段。

本研究中也发现，在苏醒期及恢复期不同时间点，试验组患者血流动力学参数更平稳，但在拔管即刻两组的平均动脉压无差别，提示右美托咪定可通过降低机体应激反应，从而减少术中循环系统波动[12]，但试验剂量的右美托咪定无法抑制拔管动作的强刺激。故对合并高血压及冠心病等心血管系统疾病的患者，最佳的右美托咪定剂量以及适当的给药时机需后续试验进一步探索[13]。

综上所述，老龄患者全身麻醉下行牙拔除术，右美托咪定可降低EA发生率，是较为理想的预防老龄患者牙拔除术全身麻醉EA的药物。