轻、重量型三维立体补片治疗腹股沟疝临床应用研究

范中宝 沈建芬 王键

【摘要】 目的 探讨轻量型UHS补片与重量型PHS补片治疗腹股沟疝的临床疗效。方法 150例行开放腹膜前无张力疝修补手术治疗的腹股沟疝患者， 依據使用补片分型不同分为UHS组（79例）与PHS组（71例）。比较两组手术时间、术后相关指标以及术后随访指标。结果 UHS组术后恢复日常生活时间为（14.3±3.56）d短于PHS组的（20.1±2.67）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。UHS组非感染性发热率、中度以上疼痛率分别为0%、1.27%均优于PHS组的5.63%、9.86%， 疼痛恢复<4分时间（3.12±0.65）d短于PHS组的（6.13±1.21）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后3、6个月UHS组VAS评分阳性率分别为3.80%、1.27%均低于PHS组的14.08%、9.86%;术后3、6个月UHS组异物感症状发生率分别为3.80%、2.53%均低于PHS组的15.49%、11.27%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组术后12个月复发率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用轻量型UHS补片治疗腹股沟疝术后恢复时间快， 中度以上疼痛发生率低并且症状恢复快， 远期疼痛症状轻、异物感症状少， 与PHS补片相比， 临床疗效较好， 术后康复质量更高。

【关键词】 腹股沟疝;UHS补片;PHS补片;无张力疝修补术;组织相容性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.037

近20年来是我国疝外科蓬勃发展和最富生命力的时代， 随着腹股沟疝无张力疝修补技术的普及以及对精准解剖和膜解剖的进一步深入认识， 推动了各种新型补片材料的不断研发问世。疝外科医师采用各种补片实施无张力疝修补手术这一有创治疗方式的主要目的是治愈疾病， 消除可能产生的严重并发症， 提高病人术后康复质量。但是如果疝补片作为异物植入人体， 不但不能提高病人术后康复质量， 反而带来不良后果， 那么应用补片行疝修补手术治疗就毫无实质意义。因此， 选择哪种补片更为合理， 术后康复质量更高是目前疝外科医师需要进一步深入探讨的问题[1]。本研究通过对选择UHS与PHS补片行无张力疝修补手术治疗的150例腹股沟疝患者进行病例对照分析， 评价其临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年1月～2019年12月本院收治的150例行开放腹膜前无张力疝修补手术治疗的腹股沟疝患者， 依据使用补片分型不同分为UHS组（79例）与PHS组（71例）。150例患者中男123例， 女27例;年龄18～70岁;斜疝107例， 直疝43例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义， 具有可比性（P>0.05）。所有入组患者均已进行详细告知， 依据患者的意愿选择补片， 并签署知情同意书， 符合《医疗机构管理条例》要求， 并通过院伦理委员会讨论、批准。所有患者均符合腹股沟疝诊断标准：诊断符合中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》2018版制定的诊断标准[2]。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①初发腹股沟疝的患者;②首次接受无张力疝修补术治疗的患者;③随访资料完整、无缺失的患者。

1. 2. 2 排除标准 ①术后复发的患者;②伴有慢性便秘、前列腺增生导致排尿困难、腹水、慢性咳嗽等腹内压增高因素存在的患者;③伴有糖尿病的患者;④存在心、肺功能不全的患者;⑤术后合并局部或全身感染的患者;⑥病例不详细、随访资料不完整的患者。

1. 3 方法 所有患者均采用开放腹膜前无张力疝修补术。麻醉方式：联合阻滞或硬膜外麻醉;体位：平卧位;步骤：于髂前上棘-耻骨结节连线中点上方约1 cm向内侧做一长约3 cm的手术切口。逐层切开皮肤， 浅、深筋膜至腹外斜肌腱膜。打开腹外斜肌腱膜后游离腹外斜肌腱膜向上至腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘及联合腱， 内侧至腹直肌的外侧缘， 向下至腹股沟韧带。保护髂腹下神经、腹股沟神经、生殖股神经生殖支。游离精索， 于精索内侧纵行切开提睾肌， 找到斜疝疝囊， 如果疝囊较小， 可将其游离至内环水平后内翻入腹腔;若疝囊较大已进入阴囊， 可切开疝囊并在中段水平横断疝囊， 疝囊颈部高位结扎， 远端疝囊旷置。精索结构腹壁化， 深入内环口水平6 cm以下。牵引疝囊， 于腹壁下血管下方钝性分离腹膜前间隙， 空间建立标志：内侧分离至腹直肌（探查有无直疝）;下方至耻骨梳下2 cm;上方深入弓状缘上方超过5 cm， 外侧至髂腰肌。将UHS或PHS补片的下层置于腹膜前间隙， 注意充分展平， 下层补片无需固定， UHS或PHS补片的上层内侧固定于耻骨结节;上缘固定于弓状下缘上方3 cm处;补片下缘固定于腹股沟韧带。间断缝合腹外斜肌腱膜， 重建外环口。逐层缝合切口， 术毕。

1. 4 观察指标及判定标准 ①比较两组手术时间及术后相关指标， 术后相关指标包括：术后离床活动时间、恢复日常生活时间、平均住院日、非感染发热情况、疼痛情况、疼痛恢复时间、有无切口感染、尿潴留、血清肿。疼痛评定采用视觉模拟评分法（VAS）， 疼痛判定标准：轻微疼痛：VAS评分为1～4分， 如不适感、钝痛、隐痛;中度疼痛：VAS评分为5～6分， 如跳痛和痉挛痛、烧灼样痛、刺痛、触痛或压痛;重度疼痛：VAS评分为7～9分， 不能正常活动;10分为剧烈疼痛， 不能忍受。②比较两组术后随访指标：术后3、6、12个月时疼痛、异物感、复发情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术时间及术后相关指标比较 UHS组术后恢复日常生活时间短于PHS组， 非感染性发热情况少于PHS组， 中度以上疼痛情况少于PHS组， 疼痛恢复<4分时间短于PHS组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后随访指标比较 UHS组术后3、6个月VAS评分阳性、异物感症状发生情况均低于PHS组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组术后12个月复发率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

无张力腹股沟疝修补术是普通外科最常见的手术之一[3]。1984年美国外科医生Lichtenstein应用补片在腹横筋膜前方进行腹股沟疝修补手术， 首先提出了无张力修补概念， 使腹股沟疝复发率由原来的10%～20%下降至1%～4%， 开创了腹股沟疝修补的又一里程碑， 使得全球腹股沟疝患者受益[4， 5]。在此之后， 采用补片对腹股沟疝乃至各种腹壁疝进行修补成为了腹外疝手术的主体， 补片材料的使用越来越受疝外科医师的欢迎， 手术效果也在不断改善和进步。应用疝补片治疗腹股沟疝可以减轻局部张力， 减少术后复发， 但也会不同程度地刺激人体组织产生局部异物反应， 导致急、慢性疼痛及异物感等症状。理想的补片应当与人体生理解剖结构贴合而且具有较好的组织生物相容性。因此， 哪种补片不良反应少， 更加适合人体， 术后康复质量更高， 是当代疝外科医师需要不断探讨和解决的一个新问题。

UHS和PHS补片是目前临床常用的疝补片[6]。两者都是三合一立体结构双层补片， 以聚丙烯材质为主体， 具有适应症广， 能够加强肌耻骨孔（MPO）， 不易移位， 复发率低等优点。UHS补片与PHS补片相比有其独特的优点：它是一种大网孔、轻量型网片[7， 8]。补片由50%可吸收的聚卡普隆25纤丝和50%不可吸收的聚丙烯纤丝构成的， 下层补片单桥部分能水解并可基本被吸收， 使术后永久性植入体内的异物比PHS补片减少>50%， 既能保证手术初期的硬度需求， 又能使术后舒适度更好[9];补片的网丝更细， 单丝结构能够降低术后感染概率;大孔设计（3～4 mm网孔）有利于吞噬细胞和白细胞通过， 允許新生血管细胞、胶质细胞、纤维细胞组织长入， 能够提高宿主组织相容性， 形成弹性瘢痕， 使腹壁顺应性更佳， 最大程度地降低机体组织异物反应及急、慢性炎症反应， 使患者术后疼痛及异物感症状更轻[10];补片抗张力强度大， 皱缩程度更小， 容易展平， 底层补片较PHS补片更大， 更能完整覆盖肌耻骨孔， 进一步降低复发率[11]。

本研究结果显示：UHS组术后恢复日常生活时间短于PHS组， 非感染性发热情况少于PHS组， 中度以上疼痛情况少于PHS组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。提示UHS补片不但符合人体生理解剖结构， 而且与人体组织更相容， 适合临床推广应用。补片应用的最终目标除了降低复发率外， 提高患者术后康复质量也同为重要。本研究为回顾性病例对照分析， 可能存在选择性偏倚和信息偏倚， 需要临床外科医生根据临床经验和患者的具体情况进行个体化选择。目前， 无法确定哪种补片是最佳的， 在未来的一定时期， 这种方式还会长期存在， 但随着补片材料的不断创新以及治疗理念的更新， 会对术后产生怎样的长期影响很难预测， 需要进一步不断探索、实践。

参考文献

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[8] 胡星辰， 唐健雄. 材料学的最新进展和对疝修补的影响. 国际外科学杂志， 2015， 42（9）：577-579.

[9] 杨慧琪， 刘敏， 申英末. 2018年国际腹股沟疝指南解读：成人腹股沟疝管理（一）. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2018， 12（5）：321-325.

[10] Li W， Sun D， SunY， et al. Hernia Surge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia， 2018， 22（1）：4-57.

[11] 陈松耀， 戴伟钢， 陈创奇. 生物补片在疝与腹壁外科的临床应用进展. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2018， 12（2）：9093.

[收稿日期：2020-03-30]