结核性胸膜炎并发胸膜肺母细胞瘤一例

裴宁 阿里木江·克里木

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生的炎症，为最常见的一种胸膜炎症性疾病，可单独发生，也可与其他部位结核同时发生。患者可有发热、胸痛、咳嗽、胸闷、气促等临床表现，胸腔积液常为草黄色渗出液，但胸腔积液中找到结核分枝杆菌的概率很低，加之临床表现多样，容易误诊及漏诊，结核性胸膜炎如不及时诊断和治疗，可引起胸膜粘连，甚至增厚，重者可导致肺限制性通气障碍，影响患者的呼吸功能[1]。胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma，PPB)为罕见的肺胚胎性肿瘤，临床表现不典型，多因咳嗽、气促等症状入院[2]。由于胸膜肺母细胞瘤极为罕见，临床医生对该病了解不多等原因极易误诊。因为结核性胸膜炎及胸膜肺母细胞瘤均发生于胸膜，更加容易导致两病混淆，延误诊断。笔者报告1例结核性胸膜炎并发PPB的患儿，以期对临床工作者有一定的警示作用。

患儿，女，12岁，出生于江苏省南京市。患儿因发热1个多月未见好转，于2017年10月18日收住入院。2017年9月 13日患者无明显诱因出现畏寒发热，体温最高39.5 ℃，发热以下午及晚间为主，伴胸部不适及咳嗽，偶有少量白痰，无明显气促及乏力、盗汗等症状。曾多次在南京市儿童医院就诊。血常规、肝肾功能检查均正常，血红细胞沉降率45 mm/1 h，胸部CT扫描提示左侧胸腔积液，诊断为“胸腔积液性质待查，感染？”给予头孢呋辛行抗感染治疗1周，病情无好转。患者仍持续发热，体温最高39.5 ℃，症状逐渐加重，患者出现明显乏力，需卧床。以后曾在当地多家医院就诊，反复给予头孢类抗生素、阿奇霉素等治疗，均未行胸腔穿刺；因患者症状持续加重，考虑不能除外“结核性胸膜炎”，于2017年10月18日来我院住院治疗。患者出生后常规接种卡介苗，无药物过敏史，无手术及输血史，无家族遗传病病史，否认结核病接触史及赴疫区旅游。住院期间检查血常规、肝肾功能均正常，血红细胞沉降率70 mm/1 h，C反应蛋白40 mg/L。住院期间行胸腔置管引流，胸腔积液送检胸腔积液常规、生化检验，并进行细菌学等相关检查；入院后每日观察胸腔积液引流情况，并将胸腔积液引流袋中的大块絮状脱落物取出送病理检查。胸腔积液常规检验、生化检验结果提示为渗出液，胸腔积液涂片找抗酸杆菌及胸腔积液行GeneXpert MTB/RIF检查均为阴性，血结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阴性。因不能除外“结核性胸膜炎”，经患者家属知情同意后，给予异烟肼(H)0.3 g，1次/d；利福平(R)0.45 g，1次/d；乙胺丁醇(E)0.75 g，1次/d；吡嗪酰胺(Z)1.25 g，1次/d，进行诊断性抗结核治疗。3 d后患者病情明显好转，体温逐步恢复正常，精神饮食明显好转。2017年10月20日胸部CT复查提示：左侧胸腔少量积液，左下胸膜略增厚，左下肺存在少许膨胀不全(图1,2)。胸腔积液脱落絮状物病理检查结果为：“可见纤维素及炎性细胞，抗酸染色阳性(+)，考虑结核” (图3)。住院10 d后，患者体温正常，无胸闷、胸痛，精神明显好转出院。出院后继续采用H-R-Z-E方案行抗结核治疗，20余天后，患者自觉胸痛，偶有憋气，无发热，遂到我院门诊复查；血常规、生化检验正常，胸部CT和胸部MR扫描提示左侧胸膜广泛结节状增厚(图4～7)。遂再次入住我院。入院后行超声引导下胸膜活检，病理结果提示：(胸膜)纤维组织中见横纹肌肉瘤(图8)，考虑胸膜肺母细胞瘤可能。活检组织标本行抗酸染色(-)，过碘酸希夫反应染色(PAS)(-)；免疫组织化学检查结果：角蛋白(CK)(-)、白细胞分化抗原(CD20)(-)、白细胞分化抗原(CD79a)(-)、白细胞分化抗原(CD3)(-)、脱氧核糖核酸转移酶(u CHL1-TDT)(-)、白细胞分化抗原(CD99)(-)、结蛋白(Fil-desmin)(+)、肌调节蛋白(MyoD1)(+)、肌特异性肌动蛋白(MSA)(+)、过氧化物酶(MPO)(-)、神经细胞黏附因子(CD56)(+)、波形蛋白(VIM)(+)、神经元特异烯醇化酶(NSE)(-)。遂患者出院，前往南京市儿童医院继续行抗结核药品治疗及针对胸膜肺母细胞瘤进行化疗、手术治疗。

图1，2 2017年10月20日胸部CT肺窗及纵膈窗扫描，提示患者左侧胸腔少量积液，左下胸膜轻度增厚，左下肺轻度膨胀不全 图3 2017年10月16日胸腔积液絮状物病理检查，可见纤维素及炎性细胞，抗酸染色阳性 图4，5 2017年12月8日肺部CT扫描，显示左侧胸膜广泛结节状增厚，左肺大部分压缩实变图6，7 2017年12月7日胸部MR扫描，显示左侧胸膜广泛结节状增厚，左肺大部分压缩实变图8 2017年12月11日胸膜活检组织标本病理检查(HE ×100):(胸膜)纤维组织中见横纹肌肉瘤，考虑胸膜肺母细胞瘤可能；抗酸染色(-)，PAS(-)

讨 论

结核性胸膜炎胸腔积液结核分枝杆菌涂片及培养、胸膜活检组织标本病理检查阳性率不高，临床诊断常受限[3]。就儿童患者来说，结核性胸腔积液在临床上更多见于5岁以上儿童，肺内多无活动性结核病灶， 胸腔积液多为中等量或以上，易误诊为肺炎旁胸腔积液，并需除外恶性胸腔积液[4]。

据报道，大多数学龄期儿童结核性胸膜炎系由结核分枝杆菌分泌蛋白引起胸膜过敏反应所致，仅少数患儿伴有胸部干酪性结核病灶(由结核分枝杆菌直接侵及胸腔)，即典型的结核分枝杆菌感染性胸膜炎在儿童少见。因此，儿童结核性胸膜炎胸腔积液内找到结核分枝杆菌或结核分枝杆菌培养的阳性率低，大多数患者均为临床诊断患者，即根据患者的病史特点、临床表现、影像学表现、胸腔积液常规及生化检验、腺苷脱氨酶(ADA)、结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验、诊断性抗结核药品治疗等进行综合判断，导致可能有少部分患者存在误诊的可能；另外，患者还可能存在并发其他疾病而不能及时发现，导致延误诊断。本例患者胸腔积液絮状物行抗酸杆菌为阳性，菌量较多，污染的可能性相对较小；加之患者入院后通过积极的诊断性抗结核药品治疗，症状明显好转，胸腔积液减少，这些都提示抗结核药品治疗有效，所以结核性胸膜炎的诊断成立。但此患者在抗结核药品治疗过程中症状反复，胸部CT复查虽然胸腔积液未反复出现，但发现胸膜广泛结节状增厚，提示患者还存在其他并发疾病；通过胸膜活检组织标本病理检查，确诊为结核性胸膜炎并发胸膜肺母细胞瘤。对此例患者，笔者认为胸膜肺母细胞瘤可能发病在先，由于肿瘤细胞的侵蚀，患者免疫功能下降，属于结核病的高危人群，导致结核性胸膜炎发病，出现发热、胸腔积液。

PPB 是临床上比较罕见的儿童胸部恶性肿瘤。 Dehner 等[5]于 1994 年报道并将其细分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型为囊性，无实性成分，主要发病于小婴儿，预后较好；Ⅱ型为囊实性，既有囊性成分又有实性成分；Ⅲ型为实性肿瘤，无上皮被覆的囊腔。Ⅱ、Ⅲ型平均发病年龄 3～4 岁，预后差。小儿PPB常表现为发热、咳嗽、胸痛等非特异性症状，少数患儿临床上容易误诊，确诊依靠病理诊断。李小兵等[6]报道6例患者中，5例发生误诊，其中1例误诊为胸腔积液，与本例患者相同。虞凌明和唐雯娟[7]研究表明，Ⅱ、Ⅲ型PPB病灶通常广泛累及胸膜，可伸入纵隔内血管间隙，导致大血管和心脏移位，也可累及邻近肺组织及胸壁软组织形成包块，侵犯胸膜出现胸腔积液等。本例患者表现符合Ⅱ型PPB。

通过本例患者病情分析，提醒临床医生即使通过一系列检查，临床诊断为结核性胸膜炎，在最初治疗的1～2个月，也要密切观察随访；一旦出现病情变化，则需要进一步及时检查，以免延误其他疾病的发现。另外如果有条件，对存在胸膜增厚的患者在就诊之初就应该及时和家属沟通，尽早进行胸膜活检以明确诊断；对后续的诊断性抗结核药品治疗的风险也会大为降低，可以最大限度地减少误诊或延误发现其他并发疾病的机会。