广东省阳江市某高校结核病聚集性疫情调查

曾玉环 陈建仁 姚正钢 张晨晨 温文沛

肺结核是一种慢性呼吸道传染病，容易在人群密集、空气流动差的密闭环境中传播。学校是人群高度集中场所，人群密度大，相互接触频繁，一旦有肺结核患者出现，很容易在学生中传播蔓延，发生聚集性疫情。2019年9—12月，广东省阳江市某高校出现多例学生肺结核患者，经流行病学调查确定为一起肺结核聚集性疫情。

资料和方法

一、 对象

调查对象为2019年9—12月广东省阳江市某高校确诊的9例活动性肺结核患者和其密切接触者676名。

二、方法

(一)流行病学调查

9例肺结核患者的诊断均符合《WS 288—2017 肺结核诊断》[1]的相关标准。采用肺结核患者个案调查表，对确诊患者进行面对面调查，内容包括患者基本情况、就诊情况、临床表现、密切接触者信息及其所处环境情况等。

(二)密切接触者筛查

按照《广东省学校结核病防控操作指引(试行)》[2]要求开展密切接触者筛查。确诊肺结核患者的密切接触者是指与肺结核患者直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学；如果在同班师生、同宿舍同学筛查中新发现1例及以上肺结核患者，需将密切接触者筛查范围扩大至与患者同一教学楼和宿舍楼楼层的师生[3]。对密切接触者同时进行症状筛查、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验和进行胸部X线摄影(简称“胸片”)检查；对肺结核可疑症状者、PPD皮肤试验强阳性者、胸片显示异常者，均进行胸部CT检查。

1. PPD皮肤试验：采用0.1 ml(5 IU)的PPD进行皮肤试验。PPD试验试剂采用北京祥瑞生物制品有限公司生产的TB-PPD(批号20190705)。注射于左前臂掌侧前1/3中央皮内，72 h 后观察结果并测量反应硬结的平均直径 (mm)。平均直径<5 mm 为阴性；5～<15 mm 为阳性；≥15 mm 或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎等为强阳性[4]。

2．检查：对肺结核可疑症状者、PPD皮肤试验强阳性者、胸片显示异常者等3类患者均收集3份痰标本(即时痰、夜间痰和晨痰)。并对患者进行咳痰留取标本的宣传教育。合格的痰标本是由支气管深处咳出的分泌物，每份标本量应在3～5 ml,性状一般为干酪痰、血痰或黏液痰，唾液为不合格标本。对合格的痰标本进行涂片和培养检查。培养阳性菌株进行菌种鉴定和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。

3.密切接触者筛查情况：根据《学校结核病防控规范(2017版)》[3]要求，结合筛查发现患者情况逐步扩大筛查人群。第一轮对65名“17动漫班”同班、同宿舍及任课老师开展密切接触者筛查，筛查发现3例活动性肺结核患者。第二轮对389名与“17动漫班”共用教室的班级、与患者宿舍同楼层的学生，以及相关任课老师进行筛查，发现3例活动性肺结核患者。第三轮对222名与“17动漫班”同楼层(非同教室)上课的其他班级学生进行筛查，发现2例活动性肺结核患者。确认“应筛尽筛”已完成，未再扩大筛查人群。按照暴露程度分组统计，与传染源同班、同宿舍、共用教室且同楼层居住的学生及任课老师为高暴露组，与传染源仅同楼层而非同楼层居住者为低暴露组[5]。

三、学校基本情况

该校是一所综合性普通高等学校，总占地面积50万m2，共有5栋教学楼。全校约有606名教职工，10 769名学生，共有10个系，每个系分3个年级。每间教室面积60 m2，容纳学生50～60名。学生上课教室及座位不固定，教室布局合理、通风良好。宿舍实行公寓式管理、每间宿舍面积30 m2，住学生5～8名，通风较差。“17动漫班”共有学生46名，均为住宿生，分布于9个宿舍。

四、患者管理

对患者实行居家隔离管理和治疗，治疗期间实行休学管理，由定点医院开具复学证明后方可复学。对筛查发现的潜伏性结核感染者(PPD强阳性者)，在其知情、自愿的基础上进行预防性服药干预；拒绝接受预防性服药者在首次筛查后3个月末、6个月末、12个月末各进行1次胸片检查及症状问询。

五、统计学处理

采用 Excel 2016 建立数据库，使用SPSS 21．0 软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，以P<0．05 为差异有统计学意义。

结 果

一、疫情发生发展情况

首发指示患者为“17动漫班”学生。于2019年9月15日在定点医院确诊为初治涂阴肺结核。9月24日，结核病防治机构对“17动漫班”全班同学、同宿舍及任课老师共65名开展密切接触者筛查工作。筛查发现3例肺结核患者、单纯PPD强阳性11名，均接受了痰涂片和培养检查。其中1例涂片结果阳性，13名涂片结果为阴性；痰培养检测结果11名阴性，3例阳性；培养阳性3例患者均进行了药敏试验，结果对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、左氧氟沙星、卷曲霉素、丙硫异烟肼、阿米卡星、对氨基水杨酸等10种药品均为敏感。

9月26日至10月8日，开展第二轮密切接触者筛查，将筛查范围扩大至与”17动漫班”共用教室的“17数媒班”“17计算机网络1～3班”共4个班级及与患者宿舍同楼层的学生，以及相关任课老师共389名；发现3例肺结核患者(根据实验室和胸片及CT检查结果确诊)，2例考虑肺部感染，8名为单纯PPD强阳性，均接受了痰涂片和痰培养检查，均为阴性。

10月14—19日，经专家研究决定继续开展第三轮密切接触者筛查，将筛查范围进一步扩大至与”17动漫班”同楼层(非同教室)上课的其他班级(“17运营班”“18编程1～2班”“18数媒2班”)共4个班222名学生。结果共发现1例疑似肺结核患者，1例考虑肺部感染，2名为单纯PPD强阳性；均接受了痰涂片和培养检查，均为阴性。

筛查结果显示，第一轮密切接触者筛查中PPD皮肤试验共65名(“17动漫班”)，其中强阳性11名；第二轮筛查中PPD皮肤试验共389名(“17数媒班”“17网络1～3班”)，其中强阳性8名，上述两轮均发现患者班级为高暴露组，强阳率为4.19%；而其他班级(“17运营班”“18编程1班和2班”“18数媒2班”)共222名，为低暴露组,其中强阳性2例，强阳率0.90%：高暴露组PPD皮肤试验强阳率为4.19%(19/454)，明显高于低暴露组的强阳性率[0.90%(2/222)]，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.16，P=0.040)。

二、流行病学特征

1.时间分布：指示患者于2019年9月18日确诊，第2～4例患者于9月27—30日确诊，第5例于10月10日确诊，第6例于10月21日确诊，第7例于10月22日确诊，第8例于11月7日确诊，第9例于2020年1月6确诊，第2～9例均为筛查发现。

2.空间分布：确诊的9例患者分别分布在“17动漫班”4例，发病率9.30%；“17数媒”2例，发病率为3.28%；“17计算机网络1班”1例，发病率为4.00%。；“17计算机网络2班”1例，发病率为2.27%；“18编程1班”1例，发病率为2.56%(表1)。除第2例和第3例男生患者在同一宿舍，其余患者均不在同一宿舍。

表1 不同班级肺结核发病情况

3.人群分布：9例患者均为学生，未发现教职工患者。9例患者中，8例男生，1例女生；年龄19～22岁。平均年龄为20.22岁。

4.密切接触者筛查情况：截止到2019年12月，共发现9例肺结核患者。一开始发现的指示患者，男，20岁，9月14日因咯血到深圳市宝安区中医院就诊，诊断为疑似肺结核；转至深圳市宝安区人民医院进行胸片检查，提示左上肺继发性肺结核，痰涂片阴性，结核分枝杆菌DNA分子生物学(聚合酶链式反应)检测阳性；9月16日确诊为继发性肺结核。9月 24日在密切接触者筛查中发现的1例初治涂阳确诊患者，自述于2019年3月开始出现咳嗽、咳痰症状，咳黄白色黏液痰，曾因咳嗽到外院(阳江市公共卫生医院以外的医院)就诊，诊断上呼吸道感染予止咳化痰等对症治疗，但效果欠佳；该患者没有及时被发现，造成长时间传染。除第3例、第6例有咳嗽症状外，其余患者均无任何临床症状和体征。除第2例为涂片阳性患者外，其他均为涂片阴性、培养阴性患者。

三、患者管理情况

对确诊的9例患者实行居家隔离管理和治疗，治疗期间实行休学管理。由定点医院开具复学证明后方可复学。对筛查发现的21名潜伏性结核感染者(PPD皮肤试验强阳性者)进行预防性服药18名(服药方案为异烟肼片0.3 g和利福平胶囊0.45 g，每日晨起顿服，疗程3个月)；拒绝接受预防性服药者3名。

讨 论

本次疫情共发现活动性肺结核患者9例(含涂阳1例)，造成了校园聚集性疫情事件。究其原因，既存在学校日常防控管理上的问题，也有处理疫情工作上的不足。

一、本次校园聚集性疫情的启示

从该起疫情的流行病学特征来看，推断本次疫情中9例患者之间存在因果关系。结核分枝杆菌感染率与传染源暴露程度呈正相关，低暴露人群强阳性率与相关报道的其他高校在校大学生强阳性率基本一致[6-7]，疫情具有明显流行病学关联。因此，这是一起有聚集性的学校肺结核疫情。高暴露组的近期感染率明显高于低暴露组。第2例患者有咳嗽症状6个月余，为涂片阳性患者，可初步确定为高暴露组的首发传染源患者。

二、本次疫情主要由于传染源延误诊断所致

首发传染源患者从2019年3月起出现咳嗽、咳痰症状，咳黄白色黏液痰，曾因咳嗽到外院(阳江市公共卫生医院以外的医院)就诊，诊断上呼吸道感染予止咳化痰等对症治疗，但效果欠佳。该患者没有及时被发现，6个月后学校出现疫情时才被确诊并进行隔离治疗，造成长时间传染。这种情况多有报道[8]，成为高校结核病防控面临的主要挑战。建议应加强高校和医疗卫生机构医生结核病知识的培训，提高其发现结核病患者的意识和技能。

三、针对日常防控工作薄弱的建议

学校人口密集，学生寄宿学习生活，宿舍通风不良，学习负担重、压力大精神紧张，加上生活不规律、体能锻炼少；学校未将结核病筛查纳入到新生入学体检项目中[9]；大学生结核病防治知识知晓率较低，对结核病认识不足，忽视健康，随便就医用药，这些因素促进了疫情发生[10]。本次疫情发生后，由于该高校结核病防治网络不健全，晨检和因病缺课追踪制度落实不到位，以及筛查出的单纯PPD皮肤试验强阳性者有3名未进行预防性服药，使得疫情复燃的风险很大。建议应做到：(1)加强健康知识的宣传教育。对高校学生、教职员工结核病防治知识的健康教育，提高大学师生结核病防治知识水平；提高学校医务人员传染病防治水平。加强学校医务人员传染病相关知识培训，提高其结核病发现和处置能力。(2)完善学校结核病日常防控措施，建立健全传染病管理制度、学生因病缺勤登记报告追踪制度、学校疫情报告制度、学生患者的管理制度；加强对可疑症状者的日常监测，督促出现肺结核可疑症状的学生及时就诊。(3)加强新生入学体检工作，将结核病筛查列为学生新生入学体检和教职工常规体检的必查项目。(4)加强与当地结核病防治机构的信息互通和工作协调，出现疫情及时处置。(5)做好高危人群管理和随访监测工作。对单纯性PPD皮肤试验强阳性的学生，在知情同意的前提下，开展预防性治疗；对PPD皮肤试验强阳性而未进行预防性用药的师生，进行定期复查，一旦出现可疑症状及时就医；对其他密切接触者，也要密切随访观察。(6)做好学校校园环境卫生工作。加强教室、宿舍、微机室图书室、会议室等场所的定时通风，保持空气流通，并用紫外线、药物定期消毒；指导学生加强体育锻炼，注意平衡膳食，增强营养，提高其免疫力。

四、进一步加强学校结核病防控力度

本次疫情发生后，当地教育、医疗与疾病预防控制机构应密切配合,迅速开展密切接触者筛查,及时发现潜伏性结核感染者，有效控制了学校聚集性疫情的进一步发展。应继续加强结核病防治机构对学校结核病防控工作力度，建议做好如下工作：(1)督促建立健全教育、卫生部门的联防联系机制，定期通报有关学校结核病疫情情况。(2)加强网上监控、及时发现学校疫情苗头，要利用传染病网络直报系统和结核病专报系统开展学校结核病疫情的主动监测，分析学校结核病发生、流行趋势，并将分析结果及时向同级卫生和教育行政部门反馈。对学校报告的疑似肺结核患者，应当立即组织人员进行核实。(3)加强对学校的结核病防控业务技术培训，协助开展健康教育。(4)加强卫生与教育部门共同联合督导。对学校校医、卫生保健教师的业务培训和校内健康教育和卫生宣传工作定期进行督导检查和技术指导。(5)做好疫情处置工作，一旦发现学生结核病疫情，结核病防治机构应当及时开展密切接触者的筛查、现场流行病学调查等工作，并做好学生结核病患者的诊断、治疗、休学及复学管理。(6)为学校师生健康体检提供技术支持和指导服务。