补肾健脾方联合地屈孕酮治疗先兆流产疗效观察

侯秀红，程顺梅，胡晓梅

1.上海市金山区中西医结合医院妇科，上海 201501；2.上海中医药大学附属龙华医院妇科，上海 200032

先兆流产是妇产科难治性疾病之一，该病病因较为复杂，多与孕妇本身疾病、内分泌异常、免疫功能异常、营养不良、环境因素、创伤等有关[1]。早期先兆流产是指妊娠12周之前发生的先兆流产，此时的先兆流产与胎盘绒毛发育不良、黄体功能不全等有密切的关系，多由胚胎及母体的因素导致。妊娠过程中，自然流产的发生率在10%～15%之间，近年来有上升的趋势[2-3]。先兆流产可通过保胎治疗、宫颈环扎术等治疗，改善患者的临床症状。临床西医多采用及时补充孕激素为主[4]。先兆流产在中医理论中的概念为“胎漏、胎动不安”，进而可发生坠胎、小产。中医认为，妊娠期阴血下聚养胎、阳气相对偏旺；辛辣温燥食物过多、热邪入侵、情志抑郁，情志抑郁则可化热，热为阳邪，而阳盛则可致血热，血热袭扰冲任，将导致胎络灼伤，进而造成阴道流血[5]。本研究采用补肾健脾方联合地屈孕酮治疗先兆流产，取得较好的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月上海市金山区中西医结合医院妇科收治的80例早期先兆流产患者为研究对象，以随机数表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者年龄20～39岁，平均(29.9±3.1)岁；阴道流血1～5 d，平均(3.9±1.2)d；孕期6～12周，平均(10.2±1.3)周。对照组患者年龄21～38岁，平均(28.2±3.4)岁；阴道流血1～6 d，平均(3.7±1.1)d；孕期6～13 周，平均(10.4±1.6)周。两组患者的年龄、阴道流血时间、孕周等基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 先兆流产诊断标准[6]①有确切的性生活史；②有明确的停经史；③停经后出现少量阴道出血；④尿HCG阳性或血清学检测提示为妊娠状态；⑤伴有或不伴有小腹疼痛、坠胀感、腰酸痛等；⑥妇科超声示宫内妊娠。妇科检查：胎膜完整，宫颈口未开，子宫大小与停经天数一致。

1.3 纳入标准 ①符合先兆流产诊断标准；②年龄20～40岁之间；③超声检查：孕囊大小与妊娠周数相符，胚胎发育情况与妊娠周数相符；④要求保胎治疗且同意参与随访研究；⑥神志清楚，能够良好配合治疗。

1.4 排除标准 ①宫颈疾病、前置胎盘、葡萄胎等引起的阴道流血；②子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫腺肌症及生殖道畸形；③心肝肾等重要脏器功能障碍；④药物中毒；⑤自身免疫性疾病病史；⑥对本研究所用药物有过敏史。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 本组患者仅给予地屈孕酮[商品名称：达芙通，生产厂家：AbbottBiologicalsB.V.(荷兰)，批准文号：国药准字H20090470，规格：10 mg]口服治疗，首次剂量为40 mg，之后10 mg/12 h，7 d 为一个疗程，连用两个疗程后进行疗效评估。

1.5.2 观察组 本组患者在对照组基础上加用补肾健脾方。方剂组成：菟丝子30 g，党参、白术(麸炒)、生白芍、黄芩、炒升麻、枸杞各10 g，百合、桑寄生、川续断、盐杜仲、仙鹤草各15 g，生甘草6 g，砂仁(后下) 3 g。药物加减：①伴有小腹刺痛、面色发黑的患者，加丹参30 g；②伴有小腹酸胀、隐痛的患者，加柴胡10 g；③腹胀伴食欲减退的患者，加陈皮10 g、香附6 g；④伴有恶心呕吐的患者，加紫苏10 g、姜半夏6 g；⑤伴多梦、失眠或睡眠质量下降者加茯神15 g、酸枣仁10 g；⑥伴有阴虚心烦的患者，加麦冬、石斛各10 g。每日一剂水煎至800 mL 分早晚两次服用，7 d 为一个疗程，连用两个疗程后进行疗效评估。

1.6 观察指标 所有患者均随访至产后42 d，记录患者阴道流血停止时间、腹痛消失时间、腰酸消失时间；记录两组患者围生儿结局，包括巨大儿、早产儿、畸形儿、低体重儿出生率。

1.7 临床疗效评价标准[7]①痊愈：临床症状完全消失，阴道流血完全停止，相关检查、检验结果表明胚胎发育良好；②好转：临床症状较治疗前明显好转，阴道流血较前明显减少，相关检查、检验结果表明胚胎发育良好；③无效：临床症状未见明显改善，甚至较前有加重趋势，阴道流血未见减少，甚至增多，相关检查、检验结果提示胚胎停止发育或难免流产。总有效率=痊愈率+好转率。

1.8 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用构成比χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的临床治疗有效率为95.0%，明显高于对照组的80.0%，差异具有统计学意义(χ2=4.1143，P=0.0425＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者临床症状改善时间比较 治疗后，观察组患者的阴道流血、腹痛、腰酸改善时间明显短于对照组，差异均具有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者的临床症状改善时间比较(x-±s，d)

2.3 两组患者的围生儿结局比较 观察组38 例患者保胎成功，对照组32例患者保胎成功。观察组患者低体重儿出生率为0，明显低于对照组的15.6%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；但巨大儿出生率、早产儿出生率、畸形儿出生率两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的围生儿结局比较[例(%)]

3 讨论

先兆流产通常指在孕周小于28 周时患者出现阴道流血、腰痛、阵发性小腹疼痛等临床症状。妇科检查提示胎膜正常，子宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小符合妊娠周数。该病常由母体、胚胎、免疫、环境等多种因素共同导致。先兆流产多发生于孕4～12 周，有研究显示，有25%～60%的流产由黄体功能不足导致。为患者提供直接孕激素补充的黄体支持治疗具有重要的意义。因此，先兆流产的治疗中，孕激素的应用已成为经典方法。地屈孕酮属于人工合成孕激素的一种，在先兆流产的治疗中已在临床应用超过40 年的时间，与其他人工合成孕激素比较，地屈孕酮口服生物利用度更高，人体吸收更快，无雌雄激素、蛋白同化激素、肾上腺皮质激素等毒副作用，治疗剂量不会导致垂体性腺轴抑制，且能够对子宫内的前列腺素具有较强的抑制作用，从而能够有效减少炎性介质的产生和分泌，维持子宫内膜稳固，解除或缓解子宫平滑肌紧张性，保证继续妊娠[8-10]。同时地屈孕酮还具有较高的选择性及独特的化学结构，安全性高。已有大量研究数据表明，地屈孕酮用于先兆流产的治疗，能够有效提高治愈率[11]。

先兆流产在中医的概念中称为“漏胎”、“胎动不安”。该病多由肾虚胎元不固，兼有脾胃不和、脾胃虚损，冲任失调导致气血不足。其发病的关键为肾气不足及脾失濡养，而上述二者又相互促进，从而导致肾不载胎。因此，在该病的治疗上，应补肾安胎、健脾益气，兼顾和胃降逆，脾肾合治，固胎气血。中医理论中，肾为先天与生殖之本，能够固摄胎元、系胎载胎；脾作为后天之本，则为气血生化的源泉，气血旺盛则胎有所养。先天依赖后天的状盛，后天依靠先天之本。脾肾俱旺可母胎共养。流产的发生，不仅与脾肾相关，同时也需心肝的共同作用。肝藏血，主疏泄，肝气郁结可致阴虚内热，热袭冲任，将致胎元不固。心主血脉，心肾相济方可固摄胎元。因此，中医的保胎治疗中，还应肝肾同治、宁心安神[12]。

本研究中所用补肾健脾方，菟丝子与党参合为君药，党参补气益血、调和脾胃，可促进新陈代谢，菟丝子则具有平补肾阴阳的功效，属于安胎治疗的首选中药，两药共君，脾肾合治、健脾补肾益气平阴阳。川续断、桑寄生、白术、杜仲共为臣药，共同起到补肾、益气、健脾、安胎的效果。枸杞、砂仁、山萸肉具有健脾补肾的作用，而健脾强肾则能够有效起到安胎的作用；炒升麻具有清热解毒和升举阳气、黄芩具有滋阴益气、清热利湿，上述两种中药能够有效佐使滋补药物的温燥之性，可增强安胎效果，同时可防伤阴之弊；百合可宁心安神安胎；仙鹤草可以止血。生甘草在该方剂中属于使药，能够调和药性。甘草、芍药共用，能够有效缓急和里，减轻腹痛下坠等。纵观全方，诸药合用，可有效起到养血益气、强健筋骨、健脾益肾、宁心安神、安胎固胎的作用[13]。本研究结果表明，给予地屈孕酮基础上加用补肾健脾方联合治疗能够取得理想疗效。观察组临床有效率明显高于对照组，治疗后观察组患者各症状改善时间明显快于对照组，观察组低体重儿出生率明显降低。结果提示，补肾健脾方联合地屈孕酮治疗先兆流产具有较高的临床治疗有效率，缩短患者临床症状缓解时间，改善宫内环境，为胚胎发育提供充足的营养供给。

综上所述，补肾健脾方联合地屈孕酮治疗先兆流产，可以快速缓解临床症状，提高临床疗效，降低低体质量儿发生风险，改善围生儿出生质量，值得临床推广。