腹腔镜下阴道骶骨固定术和经阴道使用网片盆底重建术在盆腔脏器脱垂治疗中的应用

陈礼全，张晓薇，林晓婷，王苏，徐丽珍

广州医科大学附属第一医院盆底中心，广东 广州 510120

随着人们生活质量的不断提高以及社会人口的老龄化，盆腔器官脱垂(pelvic organs prolapse，POP)发病率逐年升高[1]，POP 不但在身体和情感上给患者带来巨大的压力，也成为了重大的公共卫生问题。经阴道植入合成网片(transvaginal mesh，TVM)是指经阴道将网片或移植材料向两侧固定在盆底相应的组织上，形成吊床一样的结构达到承托盆腔器官的作用，提高POP 手术的成功率，较传统修复术治愈率高[2]。腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacralcolpopexy，LSC)因其创伤小、手术操作可视性、术后恢复快等特点，近年来在临床上的应用也越来越广泛。本研究通过对比分析我院近年来采用LSC及TVM治疗POP患者的疗效及手术安全性，以期为临床上POP治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1～12月广州医科大学附属第一医院盆底中心收治的73 例POP 患者的临床资料。纳入标准：①符合盆腔器官脱垂的相关诊断标准[3]；②均为子宫阴道脱垂；③国际尿控协会制定的POP-Q分期为Ⅲ或Ⅳ期。排除标准：①既往有盆底修复手术史、子宫切除史的患者；②合并慢性盆腔痛、妇科恶性肿瘤的患者。根据手术方式的不同进行分组，其中接受LSC 治疗的43 例患者纳入LSC 组，接受TVM治疗的30例患者纳入TVM组，两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较(x-±s)

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 两组患者均于术前自行院外阴道准备一周：①选用子宫托还纳脱出的器官，若有阴道或宫颈溃疡者，需还纳至愈合后再进行手术；②1：5 000高锰酸钾溶液坐浴，绝经患者阴道使用雌二醇或雌三醇软膏。

1.2.2 手术方法 两组患者均由同一主刀医生手术，LSC 组植入网片为强生“Y”型网片ARTISYN，TVM组植入网片为赫美前盆修复网片PM30630和后盆修复网片PM41230。主要手术步骤及要点：①LSC组经腹腔镜下行全子宫及双侧输卵管切除，绝经患者同时行双侧附件切除，切除子宫后阴道放置新型穹隆杯，分离膀胱阴道间隙和直肠阴道隔，将“Y”型网片前叶缝合至平阴道横沟水平，后叶网片平铺缝合固定网片在阴道后壁，骶骨端网片缝合固定在第一骶椎安全区域缝合骶前纵韧带。②TVM组均经阴行子宫切除，前盆网片浅支通过闭孔上角筋膜组织穿出，深支经坐骨棘前方1 cm筋膜组织穿出，后盆网片于坐骨棘内1 cm处经骶棘韧带穿出。③两组手术术中均应使网片平铺及无张力。

1.3 观察指标 (1)围手术期临床指标：术中出血量、手术时间、术后留置尿管时间、术后住院时间、围手术期并发症；(2)临床疗效：术前及术后6 个月根据POP-Q 评分系统[4]对盆底POP-Q 各位点进行测量，测量结果作为临床疗效评价的依据；(3)生活质量和性生活质量：同时采用盆底功能障碍问卷简要表-20(PFDI-20)[5]和性生活质量问卷-12 (PISQ-12)[5]进行评分，前者评价患者的生活质量，该量表由关于直肠、膀胱、盆腔症状的20 个问题组成，其分值越高表示患者的生活质量越差，后者评价患者的性生活质量，该问卷共有12 个问题，对患者及伴侣情况进行调查，得分越高则说明性生活质量越好；(4)远期并发症：术后进行为期5 年的随访，记录远期并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件分析数据，计量数据以均数±标准差(x-±s)表示两组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标比较 两组患者均顺利完成手术。两组间术中出血量及术后住院天数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；LSC组患者的手术时间长于TVM 组长，留置尿管时间则明显短于TVM组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者手术前后POP-Q 中各点测量值比较 术前，两组患者间的POP-Q各点测量值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6 个月，两组患者POP-Q各点测量值均明显优于术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组患者围手术期的临床指标比较(x-±s)

表3 两组患者手术前后的POP-Q各点测量值比较(x-±s，cm)

2.3 两组患者手术前后的生活质量及性生活质量比较 两组患者术后PFIQ-20评分及PISQ-12评分均较前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后的PFIQ-20 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但是术后观察组PISQ-12 评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的PFIQ-20评分及PISQ-12评分比较(x-±s,分)

2.4 两组患者并发症发生情况比较 两组患者均无术中严重并发症发生，其中LSC组出现术后发热1例，尿潴留4例，TVM组发生术后发热2例，尿潴留7例，LSC 组与TVM 组患者术后发热发生率[2.3% (1/43)vs6.7% (2/30)]，尿潴留发生率[9.3% (4/43)vs23.3% (7/30)]比较差异均无统计学意义(χ2=0.845、2.718，P＞0.05)。所有患者均顺利完成5年随访。远期并发症主要为网片暴露，LSC组1例发生于术后1年，部位位于阴道前壁，大小1.0 cm×1.0 cm；TVM 组2 例分别发生于术后9 个月和3 年，部位分别位于阴道前壁0.5 cm×0.8 cm、阴道顶端1.5 cm×1.0 cm。LSC 组与TVM 组远期网片暴露发生率[2.3% (1/43)vs6.7%(2/30)]比较差异均无统计学意义(χ2=0.845，P＞0.05)。

3 讨论

手术是中、重度或伴有明显临床症状的POP患者的主要治疗方案[6]，鉴于相比传统修复术的优势，LSC和TVM是目前中老年POP患者应用最为普遍的两种使用网片的盆底重建手术，在TO 等[7]报道的267 例LSC 和146 例TVM 中，1 年客观治愈率分别为97%和96.6%。然而近十余年来，经阴道植入网片相关并发症日益增多，2019 年4 月美国FDA 发出重磅禁令，宣布停止在美国本土使用经阴道植入合成网片套盒。同时，很多学者均认为子宫切除是网片暴露的高危因素[8]。

因此，本研究回顾性分析了均为同时行子宫切除的LSC 及TVM 患者的临床资料，两组患者均顺利完成手术，两组间术中出血量及术后住院天数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；LSC 组患者手术时间长于TVM组，留置导尿时间则明显短于TVM组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。LSC组患者的手术时间较TVM组长，这与VALERIE 等[7]的报道相符，这提示TVM 可以缩短手术时间，可能更适合合并症较多的老年POP患者，以降低手术时间及麻醉风险。然而，TVM 组术后留置尿管时间较长，这可能与行前盆重建时，阴道前壁与膀胱分离面较大且宽，导致术后膀胱、尿道水肿相关[9]。LSC 及TVM 常见围手术期并发症包括出血、感染、膀胱及直肠损伤、尿潴留等，本研究中两组患者均未发生术中并发症，两组患者术后发热的发生率均较低，均无泌尿道、生殖道、盆腹腔感染表现，且两组患者术后尿潴留发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后6个月，POP-Q各点测量值在两组患者均明显优于术前，但是两组间比较无明显差异。此外，两组患者术后PFIQ-20 评分及PISQ-12 评分均较前显著改善，两组间PFIQ-20评分比较无明显差异，但是术后观察组PISQ-12 评分明显高于对照组，说明LSC及TVM均是治疗子宫阴道脱垂的有效方法，可以明显改善患者的生活质量和性生活质量，但是LSC对患者性生活质量改善更加明显。LSC 组与TVM 组患者的远期并发症主要为网片暴露，其远期网片暴露发生率分别为2.3%和6.7%，差异无统计学意义(P＞0.05)。LI 等[10]对110 例LSC 和487 例TVM 进行随访观察，LSC 随访时间中位数为18 个月，网片相关并发症8.18%，其中子宫切除是网片暴露的危险因素(OR=9.240)；TVM 随访时间中位数为19 个月，网片相关并发症3.29%，网片暴露多发生于阴道顶端，子宫切除是网片暴露的危险因素(OR=4.799)。DANDOLU等[11]的LSC术后发生网片暴露需手术处理的几率为1.7%，而TVM 为5.1%。由此可见，本研究中两组患者的网片发生暴露率与上述文献报道相近，同时两组网片暴露发生率均较低，这可能与本研究术前充分的阴道准备及术后预防感染等有关。经5 年的随访发现，网片暴露发生时间长短不一，因此LSC 及TVM 均需长期的随访，有助于及时发现和处理网片并发症。

综上所述，LSC 和TVM 均是治疗POP 安全可靠的手术方式，两种术式各有利弊，LSC 可以更好的改善患者的性生活质量，而TVM 更适合于合并症多的老年患者，有利于缩短手术时间。