胃癌根治术后食管空肠吻合口漏的影响因素分析及护理对策

冯加丽

【摘 要】目的：分析胃癌根治术后食管空肠吻合口漏的影响因素，根据分析结果总结护理对策。方法：回顾性分析本院2019年1月-2019年12月胃癌根治术后食管空肠吻合口漏的相关因素，再行logistic回归分析各相关因素的危险度，根据分析结果提出护理对策要点。结果：经单因素分析结果显示年龄、吻合器大小、手术时间、分期、术前白蛋白以及术前血糖与胃癌术后食管空肠吻合口漏有关（p<0.05）。结论：影响胃癌术后食管空肠吻合口漏的因素较多，临床上可以根据可能的因素采取积极的预防措施和护理措对策，减少胃癌根治术后食管空肠吻合口漏的发生。

【关键词】胃癌;根治性胃切除;食管空肠吻合漏;护理对策

【中图分类号】R473   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0137-02

我国胃癌患者众多，胃癌根治性切除手术是目前胃癌最有效的治疗手段。食管空肠吻合为近端胃根治性切除手术和根治性全胃切除手术中常用的消化道重建方式[1-3]。食管空肠吻合口漏其发生率为3%～5%，但病死率高达40%，是影响胃癌根治性切除手术治疗效果的严重并发症[4-5]。本研究回顾性分析了2019年1月至2019年12月期间，在本院行胃癌根治术并且术中采用食管空肠吻合重建消化道的患者， 分析多种可能因素与术后食管空肠吻合口漏的相关性以及其危险程度。根据分析结果，提出护理对策，以减少胃癌根治术后食管空肠吻合口漏的发生，现介绍如下：

1 材料和方法

1.1 一般资料

以2019年1月-2019年12月本院胃肠外科行开腹胃癌根治术并且术中采用食管空肠吻合重建消化道的患者358例作为研究对象，纳入患者中男277例，女81例，年龄21-92岁，平均（62.8±2.4）岁，根治性全胃切除手术患者335例，根治性近端胃切除手术患者23例。将纳入患者分为食管空肠吻合口漏患者18例（5.03%），对照组340例（94.97%）。食管空肠吻合时均使用进口品牌吻合器，其中采用21号吻合器156例，其余202例采用25号吻合器。吻合口均用4-0微乔线加强缝合，按加强方式分间断缝合151例，水平褥式缝合207例。术后病理依据第八版胃癌国际分期，I期103例，II期85例，III期170例。纳入标准：所有患者均开展胃癌根治术并且术中采用食管空肠吻合重建消化道治疗，知晓本次研究目的，在同意书上签字，医院伦理会批准同意;排除标准：严重脑、心脏、肾、肺等疾病， 恶性疾病远处转移， 不符合手术适应证患者，新辅助化疗患者以及术前长期大量服用激素的患者，入组患者详细信息归纳于表I。

1.2方法

搜集整理两组患者的性别、年龄、术式、吻合器大小、吻合口加强方式、手术时间、分期、术前白蛋白以及术前血糖等相关指标，并对其影响因素进行分析。

1.3术后各并发症的判断标准

患者胃癌术前诊断依据胃镜活检病理，行标准化的D2、R0切除手术，术后食管空肠吻合口漏依赖术后引流情况及影像学检查。

1.4 统计学处理

所有统计资料采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验;多因素分析采用logistic回归模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入分析的单因素包括：性别、年龄、术式、吻合器大小、吻合口加强方式、手术时间、分期、术前白蛋白以及术前血糖。277例男性患者中11例发生术后食管空肠吻合口漏，81例女性患者中7例发生食管空肠吻合口漏，但男女两组间食管空肠吻合口漏发生比率无明显差异（P>0.05）;吻合口漏组患者平均年龄64.3岁，对照组59.3岁，两组间存在统计学差异（P<0.05）;335例根治性全胃切除患者18发生吻合口漏，23例根治性近端胃切除患者无一例发生吻合口漏，但组间未见明显统计学差异（P>0.05）;使用21号吻合器的患者156例，12例发生吻合口漏，196例患者使用了25号吻合器，6例发生吻合口漏，组间存在统计学差异（P<0.05）;吻合口加强方式，151例采用间断缝合加强，4例发生吻合口漏，207例采用水平褥式缝合加强，14例发生吻合口漏，组间未见明显统计学差异（P>0.05）;吻合口漏组患者平均手术时间205.3分钟，对照组181.2分钟，两组间存在统计学差异（P<0.05）;纳入I期患者103例，未见吻合口漏病例，II期患者85例，4例出现吻合口漏，III期患者170例，14例出现吻合口漏，组间差异存在统计学差异;吻合口漏组患者术前平均白蛋白水平45.9 g/L，对照组43.4g/L，两组间存在统计学差异（p<0.05）;吻合口漏组患者术前平均血糖水平4.8 mmol/L，对照组5.2 mmol/L，两组间存在统计学差异（p<0.05）。详细对比数据见表II。

3 护理

吻合口漏是全胃切除术后严重并发症之一， 是术后死亡主要原因。全胃或部分近端胃切除术后，采用食管空肠吻合重建消化道时吻合口漏主要发生在食管空肠吻合口， 国内外文献报道其发生率达3%-10%， 但致死率卻高达40%[7-9]。与术后食管空肠吻合口漏围手术期因素包括，术前患者营养状态、血糖水平、是否长期大量服用激素或接受新辅助化疗，术后吻合口周围炎症反应强度以及吻合口内部的张力情况[10-12]。

3.1术前指导

3.1.1 饮食指导

根据实验室的生化指标，如患者低蛋白血症，应指导患者在病情允许的情况下食高蛋白饮食，如鱼，虾，蛋，奶，鸡肉等，此外可口服蛋白粉和肠内营养制剂，严重低蛋白血症或禁食患者应静脉补充人血白蛋白，使患者在术前处于一个良好的营养状态，以减少术后吻合口漏的发生。

3.1.2術前血糖护理

住院后注重筛查患者血糖是否超过正常水平，必要时予以监测四点血糖，即空腹血糖及三餐后2小时血糖，护士应掌握监测时间，防止时间不准确造成测得数值偏差较大。一旦确诊糖尿病或本身患有糖尿病，应严格控制血糖，给予饮食指导及活动指导，遵医嘱使用口服降糖药，或皮下注射胰岛素，待血糖平稳后择期再行手术治疗。

3.1.3保持胃肠减压管的在位通畅

对于术前存在幽门梗阻的患者，应保持胃肠减压管的在位通畅，仔细观察引流的色质量，根据医嘱行生理盐水加浓钠经胃管洗胃时应注意冲洗液与引流液是否平衡，防止胃管堵塞或打折时造成引流不畅，加重胃潴留。洗胃的目的是减轻胃黏膜水肿，减轻局部张力，促进炎症消散等，可减少术后吻合瘘的发生。

3.2术前讨论

术前科室应行术前讨论，积极制定详细的手术方案，术中根据年龄，病情，病理及手术情况选择合适的手术方式，避免手术时间过长而增加患者并发症。

3.3术后护理

3.3.1引流管护理

术后除应做好胃癌术后基础护理和常规护理，引流管的护理尤为重要。引流管是护士观察腹腔内情况的窗口，是病情观察的关键。对于引流管护理，归纳为十个字：固定，通畅，观察，记录，安全。使用317护和同伴教育法对患者进行术前术后宣教，让患者及家属能够配合护理工作，做好管道护理，防止管道滑脱打折，早期下床活动，促进引流等。如果发现引流液颜色，性质及量有异常改变，及时通知医生，做好相应处理。

3.3.2病情观察

在密切观察患者生命体征的同时，注意观察患者的体温和腹部体征，有无发热及腹膜刺激症状，听诊患者肠鸣音，了解胃肠道功能恢复情况。

3.3.3术后营养支持

应结合化验指标，纠正贫血及电解质紊乱，禁食早期予以肠外营养，肠蠕动恢复后予以肠外营养加肠内营养，逐渐过渡为进食和肠内营养。使用肠内营养时应注意五个度：浓度，速度，温度，角度，清洁度，逐步调整浓度及速度，让患者肠道适应营养液，防止及减少肠内营养不耐受而产生并发症。充足营养的供给，可促进伤口愈合，提高患者活动耐力，防止术后吻合口瘘，促进患者康复。

4 讨论

食管空肠吻合口漏是胃癌根治术后严重的并发症，有较高的致死率。胃癌根治术后出现食管空肠吻合口瘘的原因主要包括以下几个方面：第一，患者多为中老年患者，多合并高血压、糖尿病等基础疾病，伴有营养不良、贫血等疾病，抗感染能力低，组织切口愈合差。第二，手术操作缺陷也是导致食管空肠吻合口瘘的重要原因，如果吻合边缘缝合存在缺漏，或者缝线过紧、结节过松，均会导致食管壁撕裂，进而导致吻合口瘘的发生。第三，术后进食过早，会导致微小渗漏越来越严重，进而出现吻合口瘘。因此，影响胃癌根治术后影响食管空肠吻合口瘘发生的因素，进行分析，并提出相关的护理干预措施，对降低该问题发生率起到十分重要的作用。

本次研究结果分析，年龄、吻合器大小、手术时间、分期、术前白蛋白以及术前血糖与胃癌术后食管空肠吻合口漏有关，在日常生活中，要加强危险因素的护理干预，从而减少或者预防术后食管空肠吻合口漏的发生。

综上所述，分析导致术后食管空肠吻合口漏的危险因素，提出护理对策，可以有助于胃肠外科医师和护士提前做好防治和护理工作，降低术后术后食管空肠吻合口漏的发生率，提高胃癌根治术的治疗效果。

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