家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果分析

张丽华

[摘要] 目的 分析與探讨家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理效果分析，为提高社区健康管理水平提供依据。方法 选取2018年4月在该社区自愿接受家庭医生签约服务管理模式的2型糖尿病患者200例为研究对象，签约后接受家庭医生管理模式1年（2018年5月—2019年5月），比较家庭医生管理前与管理后患者各项指标（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白）及包括饮食控制、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药等健康相关行为的改变，并比较管理前后患者的服药依从性和空腹血糖的达标情况。 结果 经干预后，患者空腹血糖（6.44±1.52）mmol/L、餐后2 h血糖（8.68±2.21）mmol/L、糖化血红蛋白（6.62±1.38）%均明显低于干预前，差异有统计学意义（t=8.124、10.246、9.118，P<0.05）。患者经干预后饮食控制、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药等健康相关行为均明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。且干预后患者的服药依从性92.0%、空腹血糖达标情况84.5%均明显优于干预前，差异有统计学意义（χ2=56.140、32.080，P<0.05）。 结论 家庭医生管理模式可有效改善血糖控制情况以及相关健康行为，并能有效的提高患者的服药依从性，从而更好地提升社区糖尿病患者的健康管理及生活质量。

[关键词] 家庭医生管理模式;2型糖尿病;健康管理

[中图分类号] R587          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）07（b）-0196-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the effect of family doctor management model on the health management of type 2 diabetes patients， and to provide a basis for improving the level of community health management. Methods 200 patients with type 2 diabetes who volunteered to accept the family doctor contract service management model in this community in April 2018 were selected as the research object. After signing the contract， they accepted the family doctor management model for 1 year （May 2018-May 2019）， comparison of that before and after the management of the family doctor， the patient's various indicators （fasting blood glucose， 2 hour postprandial blood glucose， glycated hemoglobin） and changes in health-related behaviors including diet control， exercise behavior， blood glucose monitoring， medication prescribed by the doctor， etc. compliance with medication and fasting blood glucose compliance. Results After intervention， the fasting blood glucose （6.44±1.52） mmol/L， 2 h postprandial blood glucose （8.68±2.21） mmol/L， glycated hemoglobin （6.62±1.38）% were significantly lower than before intervention， the difference was statistically significant（t=8.124， 10.246， 9.118， P<0.05）. After the intervention， the patients' health-related behaviors such as diet control， exercise behavior， blood glucose monitoring， and medication compliance were significantly higher than before the intervention， and the difference was statistically significant （P<0.05）. And after the intervention， the patient's compliance with medication was 92.0%， and the fasting blood glucose compliance was 84.5%， which was significantly better than before the intervention. The difference was statistically significant（χ2=56.140， 32.080， P<0.05）. Conclusion The family doctor management model can effectively improve blood glucose control and related health behaviors， and can effectively improve patients' medication compliance， thereby better improving the health management and quality of life of diabetic patients in the community.

[Key words] Family doctor management model; Type 2 diabetes; Health management

随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率呈逐年上升的趋势，据统计[1]，我国糖尿病患者总数接近1亿，成为全球糖尿病数量增长最快的国家，因此，有效的健康管理模式可以降低糖尿病患者全身并发症的发病风险，还可提高患者的生活质量，减轻社会负担。而社区开展有效的健康管理模式是非常有必要的[2-3]。该社区于2018年4月选取自愿接受家庭医生签约服务管理模式的2型糖尿病患者200例为研究对象，签约后接受家庭医生管理模式1年（2018年5月—2019年5月），以评价家庭医生管理模式对2型糖尿病患者进行管理的可行性和有效性。为提升社区健康管理水平提供依据，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取该社区自愿接受家庭医生签约服务管理模式的2型糖尿病患者200例为研究对象，其中男性108例，女性92例，年龄40～85岁，平均（63.14±7.50）岁，平均患病时间（42.15±5.5）年。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：自愿接受家庭医生签约服务管理模式的2型糖尿病患者;所选患者均符合2013年出版的2型糖尿病防治指南制定的糖尿病诊疗标准。排除标准：长期服用糖皮质激素的患者;精神异常、智力障碍的患者。

1.3  研究方法

研究对象签约家庭医生管理模式后，家庭医生按照《国家基本公共卫生服务技术规范》（2013年版）中的糖尿病患者管理要求进行健康管理。根据患者不同的健康状况，可实施针对性的社区签约服务管理模式，包括饮食控制、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药等健康相关行为，其中可量化控制患者饮食，针对患者制定个体化的饮食方案，包括三大营养物质（碳水化合物、蛋白质、脂肪）的食用比例以及每天的进餐次数、每次的进餐量等;还可量化患者的运动量，以患者的自身接受程度为宜，但建议患者练习动作幅度不大且运动量适合的运动;社区护士负责监测血糖，当患者连续2次出现空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.0 mmol/L时需及时联系家庭医生，家庭医生根据患者情况上门调整用药治疗方案。同时还可建立电子档案，规整患者的个人患病信息，及时做到随访及干预。控制每月门诊预约管理1次，管理期为1年。组织健康大课堂，1次/月。

1.4  观察指标

家庭医生管理前与管理后患者各项指标（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白）及包括饮食控制、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药等健康相关行为的改变，并比较管理前后患者的服药依从性和空腹血糖的达标情况。其中，服药的依从性采用问卷调查模式，内容包括4个方面的问题（是否有过忘记服药的情况、是否有间断性服药的情况、自我感觉症状改善时是否自主停药、自我感觉症状得不到改善时是否自主停药），4个问题中1个或1个以上回答为“是”表示依从性差，4个均回答为“否”为依从性好。

1.5  统计方法

所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，其中计数资料采用[n（%）]表示，并采用χ2检验;计量资料采用（x±s）表示，并采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  比较家庭医生管理前与管理后患者各项指标变化

经干预后，患者空腹血糖（6.44±1.52）mmol/L、餐后2 h血糖（8.68±2.21）mmol/L、糖化血红蛋白（6.62±1.38）%均明显低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  比较家庭医生管理前与管理后健康相关行为的改变

患者经干预后饮食控制、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药等健康相关行为均明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  比较管理前后患者的服药依从性和空腹血糖的达标情况

干预后患者的服药依从性92.0%、空腹血糖达标情况84.5%均明显优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

糖尿病是当前威胁全球健康的非传染性疾病之一，它不仅降低了患者的生活质量，还给个人以及国家带来了一定的经济负担。自2009年开始，我国把糖尿病患者的健康管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施[4-6]。目前，就糖尿病的防治工作仍存在巨大的挑战，因此，社区工作中如何提高患者健康管理效果为重中之重。

糖尿病作为慢性终身性疾病，有效的自我管理是帮助糖尿病患者维持自身健康行为的基础，针对患者的自我管理，应采取个体化、易操作且可持续改进的服务措施，这一系列的措施均需专业的医护人员制定，并根据患者自身情况做出调整和优化。而家庭医生责任制就是在这一趋势下产生的社区医疗服务模式[7-8]。家庭医生管理模式通过签约形成，是一种以家庭为单位使全科医生与社区居民建立起的长期而稳定的医疗服务关系，它的主要工作内容为公共卫生和基本医疗服务，并以上门服务为主要的工作方式，对签约家庭的健康实施全程跟踪服务[9-10]。而家庭医生签约服务模式的关键是医护人员与患者及患者家属建立良好的伙伴关系，帮助患者在评估病情的基础上认识自身的问题，从而建立合理的服務计划，为患者提供长期支持，提高患者的自我管理依从性。

该次研究结果显示，经家庭医生管理模式干预后，患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均明显低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。患者经干预后饮食控制、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药等健康相关行为均明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后患者的服药依从性、空腹血糖达标情况均明显优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），说明通过签约家庭医生管理模式后，可有效改善血糖控制情况以及相关健康行为，并能有效的提高患者的服药依从性，从而提高社区对患者的健康管理水平。

综上所述，通过实施家庭医生管理模式，可以树立更为有效的诊疗秩序，合理分流患者，提高患者的满意度，同时，能更好地发挥家庭医生的优势，有效地配置资源，并可加强慢性病的管理工作，降低糖尿病患者全身并发症的发生率，减轻家庭和社会的经济负担，提升社区健康管理水平，值得推广。

[参考文献]

[1]  吕盛广，顾铭，刘春燕.家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果分析[J].心电图杂志：电子版，2018（2）：185-186.

[2]  黄晓慧，高艺青，李之欢，等.家庭医生对社区2型糖尿病患者健康管理的效果分析[J].中国保健营养，2016，26（11）：21.

[3]  金蓉.家庭医生在2型糖尿病健康管理及护理中的作用[J]. 中国城乡企业卫生， 2019（2）：95-96.

[4]  涂英，程蕾，欧丽萍，等.家庭医生式综合干预在老年2型糖尿病患者健康管理中的应用[J].国际医药卫生导报， 2018， 24（17）：2593-2596.

[5]  董芬，江志琴，蒋长征.社区2型糖尿病患者对中医健康管理需求的调查分析[J].中国农村卫生事业管理， 2016， 36（9）：1198-1200.

[6]  曹霞. “家庭医生式服务”模式对300例签约糖尿病患者管理效果分析[J]. 中国卫生产业， 2016， 13（26）：191-193.

[7]  韩玉如， 骆捷辉， 谢文娟. 家庭医生签约服务在老年2型糖尿病合并症护理管理中的应用效果研究[J].护理实践与研究， 2019（11）：156-157.

[8]  刘菊红， 韩琤琤， 何志宏， 等. 北京市德胜家庭医生签约服务模式对社区2型糖尿病患者管理的效果研究[J].中国社区医师， 2019（20）：178-179.

[9]  王文静， 江建文. 家庭医生签约式干预对社区2型糖尿病患者血糖控制的影响[J]. 现代养生， 2019（12）：245-246.

[10]  趙晓燕， 祝丽芳， 周建根，等. 全-专联合模式下农村社区家庭医生对2型糖尿病优化管理的实践与评估[J]. 上海医药， 2016， 37（8）：38-40.

（收稿日期：2020-04-18）