基于行为改变理论对PCI术后患者居家心脏康复依从性的影响

孙运兰 魏静

【摘要】 目的 探讨行为改变理论（TTM）对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者居家心脏康复依从性的影响。方法 132例PCI术后患者， 用随机数字表法分为观察组和对照组， 各66例。对照组给予常规出院康复宣教和电话随访;观察组实施基于TTM模式干预。比较两组干预前后自我管理能力， 干预后心脏康复依从性。结果 干预后， 观察组运动康复、危险因素、疾病知识、自我护理责任感评分分别为（18.41±2.50）、（18.23±2.66）、（18.73±4.20）、（18.45±1.64）分， 均高于对照组的（16.98±2.55）、（11.85±3.86）、（16.72±4.77）、（11.36±3.48）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组心脏康复依从率86.4%高于对照组的66.7%， 差异有统计学意义（χ2=7.125， P<0.05）。结论 基于TTM模式能为PCI术后患者提供连续性的心脏康复指导， 提高患者自我管理能力和心脏康复依从性。

【关键词】 心脏康复;行为改变理论;经皮冠状动脉介入治疗;依从性;自我管理能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.081

PCI 以其微创伤、恢复快及成功率高等优点成为目前治疗冠心病的主要手段， 但PCI 术后冠脉再狭窄问题严重影响着患者的康复效果。有研究表明， 心脏康复对冠心病有治疗作用， 能显著改善患者心功能及运动体能， 进一步降低患者PCI术后冠脉再狭窄发生率。但住院期间的教育时间短暂， 若出院后不加强康复教育， 患者很难在出院后维持住院期间的康复依从性。本研究尝试基于TTM提高PCI术后患者心脏康复依从性的可行性， 报告如下。

1 資料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1～12月本院132例行PCI术后患者为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织（WHO）的冠心病诊断标准， 初次接受 PCI术且手术成功;②心功能分级为Ⅰ、Ⅱ级的患者;③自愿参加本研究， 签署知情同意书。排除标准：①急性心肌梗死立即 PCI术者;②伴有肝、肺、肾等重要脏器功能障碍和恶性肿瘤患者;③精神疾病及肢体运动和交流障碍;④研究及随访期间脱落病例。用随机数字表法将患者分观察组和对照组， 各66例。观察组男34例， 女32例;平均年龄（63.5±8.1）岁。对照组男35例， 女31例;平均年龄（62.61±6.84）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组给予常规出院健康宣教， 出院后1个月电话随访1次， 出院后6个月门诊复查。观察组实施基于TTM模式6个月， 具体方法如下：①成立团队。成员由护士长、心理咨询师2人、心内科责任护士4人组成。护士长负责研究方案的整体把控及研究人员统一培训。心理学专家负责指导实施。责任护士负责TTM健康教育实施、资料收集与处理、微信管理等。②康复前评估。因冠心病突发性及严重后果， 如何评估是否居家康复是保证康复安全和有效性关键， 结合病情、危险因素、实验室检查及心理评估等进行危险分层， 详细评估[1]， 了解患者疾病和心脏康复基本知识;日常生活状态如吸烟、饮酒、睡眠、进食、运动情况等， 填写康复依从性调查。③前意向阶段。此阶段患者未来6个月内没有采取行动的意愿和动机， 对健康指导都不感兴趣， 此期重点在于唤起改变行为的意识。动机性访谈引导患者思考和判断自身存在的不良行为习惯、危险因素对冠脉再狭窄和心脏康复影响。借助《冠脉介入患者自我管理手册》帮助患者理解高盐和高脂肪饮食的弊端、动脉粥样硬化危险因素、心脏康复的益处以及运动、饮食、烟限酒等目标达成的重要性， 对患者的认知误区和盲区进行更正补充， 介绍正确的生活方式。告知运动是心脏康复程序的核心， 个体化康复运动训练指导以及综合康复指导可明显降低患者血糖、血脂水平， 提高生活质量[2]。激发患者的迫切改变不健康行为的意识， 促进患者行为改变动机的产生与增强。④意向阶段。患者意识到改变不健康行为有利于疾病防治， 计划在接下来6个月内采取行动， 但是纠结于行为改变需要付出的代价， 无改变行为。此阶段干预的重点在于解释不健康行为对心血管造成的影响， 并提供循证结果使患者坚定其改变生活方式的决心， 并根据手册指导患者学习行为改变的具体自我管理方法。借助个体行为的直接经验、榜样行为的间接经验和言语劝说提高患者自我管理效能;加强情感、信息、同伴和工具物质资源资助等社会支持。⑤准备阶段。计划在未来 1 个月内采取行动， 此阶段首先需要肯定患者的能力， 引导患者及其家属根据行为改变目标制定切实可行的心脏康复计划， 告知相关知识及注意事项， 包括术后用药、运动、饮食、危险因素控制、戒烟限酒、简单的心血管事件家庭急救方法等提供具有针对性的处理策略， 探讨在执行过程中可能遇到的困难， 指导患者进行不良情绪管理训练， 减轻患者行为改变过程中的压力。⑥行动阶段。新行为的建立已经开始进行转变但还未满 6个月尚未稳定。此阶段的重点是防止行为倒退， 以随访手册为指导， 指导患者坚定康复信念， 将运动方案、血压、用药、情绪管理、不良行为改良等情况做好记录， 康复小组每周通过电话、微信随访的形式了解患者居家情况， 通过微信群打卡监测患者阶段目标的执行情况， 对康复过程中遇到的困难给以专业化指导， 通过给予肯定和鼓励、阻止干扰因素的影响、减少不良刺激和增强支持系统的方式强化管理， 督促患者采取健康生活行为。鼓励家属参与患者的心脏康复活动。⑦保持阶段。新行为改变已超过6个月， 且变成一种习惯并不受负面因素影响， 并对长久保持抱有信心。此阶段对患者完成的目标通过前后对比和奖励等方式， 激发患者坚持行为的意愿， 对于可能阻碍患者行动的情况给予针对性的应对方法， 防止以往不良行为再次发生， 并引导患者设定一个在2个月内能够实现的行为改变目标。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组干预前后自我管理能力， 干预后心脏康复依从性。①自编出院患者自我管理能力回访表：内容涉及疾病知识、危险因素、运动康复和自我管理责任感4个维度， 由患者或照顾者进行评价， 10.0～11.9分为不好， 12.0～14.9分为一般， 15.0～16.9分为好， 17.0～20.0分为非常好。②自编PCI术后患者心脏康复依从性调查表：内容涉及康复运动、戒烟、限酒、合理膳食、用药、心态调整、生活规律7个维度共28个条目， 根据患者治疗用药和健康行为的抗拒频率进行评估， 满分100分， 80～100分为完全依从， 60～80分为基本依从， <60分为不依从， 依从率=完全依从率+基本依从率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组干预前后自我管理能力比较 干预前， 两组运动康复、危险因素、疾病知识、自我护理责任感评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;干预后， 观察组运动康复、危险因素、疾病知识、自我护理责任感评分分别为（18.41±2.50）、（18.23±2.66）、（18.73±4.20）、（18.45±1.64）分， 均高于对照组的（16.98±2.55）、（11.85±3.86）、（16.72±4.77）、（11.36±3.48）分， 差異有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组干预后心脏康复依从性比较 观察组完全依从35例， 基本依从22例， 不依从9例， 依从率为86.4%（57/66）;对照组完全依从21例， 基本依从23例， 不依从22例， 依从率为66.7%（44/66）。观察组心脏康复依从率高于对照组， 差异有统计学意义（χ2=7.125， P<0.05）。

3 讨论

由于冠脉内支架植入后并不能逆转或延缓动脉粥样硬化的生物学进程， 术后冠脉再狭窄仍有发生。研究证明， 心血管病知识知晓水平与心血管病发病风险呈负相关， 患者对吸烟、肥胖等高危因素、负性情绪及康复知识的认知及管理执行情况， 是影响冠心病发生、发展的重要因素。

本研究显示：干预后， 观察组运动康复、危险因素、疾病知识、自我护理责任感评分均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组依从率86.4%高于对照组66.7%的， 差异有统计学意义（P<0.05）。心脏康复教育模式既是一个包括患者情况评估-促进现状认知-提供相关知识-制订/修订康复方案督促康复方案执行的循环往复的动态过程[3]。TTM以社会心理学为基础， 整合若干行为干预和心理治疗的理论精华， 形成一套系统的指导行为改变过程的理论模式。本研究首先评估患者个体化危险因素、疾病认知、健康信念、当前所处的行为改变阶段， 然后根据5个阶段中每一阶段患者的意愿、需求、动机顾虑和担忧等， 通过发放冠脉介入患者自我管理手册、动机性访谈、电话和微信随访等方式， 协助患者设定心脏康复目标和实施计划， 提供个性化的康复指导， 给予唤起、肯定、巩固和激励等不同策略， 提高自我管理能力， 建立有益的康复行为并长久保持。知识是行为改变的必要条件[4]， 本研究优点是通过面对面动机性访谈、借助手册、电话及微信传达随访知识等按需针对性地提供相关康复知识， 5个阶段个体化教育内容循序渐进， 激发学习康复知识的兴趣， 督促患者执行康复方案， 随着知识水平的提高， 患者自觉执行康复方案的可能性越大。同时鼓励患者探索并解决内心不良情绪， 唤起其解决矛盾的决心， 诱发其康复促进行为发自内心自我改变， 并协助患者探索解决问题方法[5]， 从而提高患者康复依从性。

综上所述， 基于TTM模式能为PCI术后患者提供连续性的心脏康复指导， 可有效提高患者自我管理能力和康复依从性， 有助于患者康复。

参考文献

[1] 庄毅. 集束化护理干预对PCI术后患者心脏康复的影响. 国际护理学杂志， 2017， 36（7）：911-914.

[2] 陈玄祖， 罗太阳， 戴天医， 等. 个体化康复运动训练指导以及综合康复指导对冠心病患者PCI术后的影响. 中国循证心血管医学杂志， 2018， 10（3）：107-108， 111.

[3] 赵杰刚， 尤炎丽， 李春燕， 等. 个体化心脏康复教育模式对冠状动脉介入术后患者 心脏康复认知及行为的影响. 中国实用护理学杂志， 2019， 35（12）：901-906.

[4] 孙丹， 孟雨姗， 余珍， 等. 心血管病预防知识水平与老年人心血管健康的相关性. 中国康复理论与实践， 2017， 23（6）：714-719.

[5] 朱红英. 知信行健康教育模式在冠心病PCI术患者中的应用效果. 护理实践与研究， 2017， 14（5）：31-33.

[收稿日期：2020-04-23]