关节镜联合开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎的早期效果

臧永辉 许瀚 石波 弋卓君 汪世坤 王思盛 王蕤

膝关节不仅是人体最复杂的关节，也是最为重要的负重关节，但由于年龄增长关节退变、长期过度负重以及不良姿势等因素导致膝关节原有结构被破坏，发生膝关节骨关节炎。外科治疗膝关节骨关节炎（特别是膝关节单间室骨关节炎）的手术方式很多，随着微创、保膝等理念的盛行，胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy,HTO）受到越来越多国内医师和病人的青睐［1-2］。

HTO 于1965 年由Coventry［3］提出，原理为通过矫正下肢力线，将应力转移至相对正常的外侧间室，减轻内侧间室负荷，从而缓解膝关节疼痛，延缓或阻止内侧间室的继续破坏，达到治疗膝关节骨关节炎或者推后膝关节置换的目的［4］。HTO技术包括闭合楔形截骨、开放楔形截骨、人字形截骨和穹窿形截骨等［5］，其中由Hernigou 等［6］于1987 提出的开放楔形胫骨高位截骨术（Open-wedge high tibia osteotomy,OWHTO）具有操作简单、切口损伤小、畸形矫正精确、术中力线调整方便等优点，疗效较为满意。

本院于2018年中旬开始实施OWHTO，并联合关节镜技术治疗膝关节骨关节炎。本文对2018年6月至2019年6月我院采用关节镜联合OWHTO治疗膝关节骨关节炎的88 例（88 膝）病人的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨关节镜联合OWHTO 治疗膝关节骨关节炎的早期疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①膝关节骨关节炎的病人；②以膝关节前内侧疼痛为主要症状；③下肢内翻畸形由胫骨近端引起；④膝关节软骨为内侧间室病变；⑤膝关节活动范围大于90°。

排除标准：①身体质量指数（body mass index,BMI）＞35 kg/m2的病人；②膝关节多间室病变者；③膝关节韧带等其他功能异常者；④非退行性膝关节骨关节炎者。

二、一般资料

纳入88 例（88 膝），其中男34 例，女54 例；平均年龄为56岁（29～83岁）；左膝48膝，右膝40膝；BMI为（24.10±3.27）kg/m2。术前美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score, HSS）为（57.46±4.87）分，术前疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分为（4.03±0.82）分。

三、术前计划

在良好的双下肢站立位全长正位X线片上画出下肢机械轴、股骨机械轴、胫骨机械轴，判断畸形来源，测量出胫股角（femorotibial angle,FTA）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle, MPTA）。然后设计截骨方案，计算截骨角度，预计所需要纠正的角度。

四、手术方法

所有手术均由同一主刀医师及其团队完成。病人仰卧位，患肢近端上气囊止血带，首选全身麻醉，必要时腰硬联合麻醉，麻醉消毒满意后，关节外刺，灌注生理盐水，关节镜以膝眼处置入，检查膝关节病损状况，并探查各个间室关节软骨情况，明确是否可行截骨术。

对内侧间室病变、外侧间室软骨基本正常者，实施胫骨高位截骨，关节镜下滑膜清理、半月板修整成形，注射玻璃酸钠，关节镜完毕。胫骨高位截骨术：取小腿内侧近端直切口，逐层切开，显露胫骨平台内侧。自平台下3 cm处至腓骨头顶部置入克氏针3根，“C”型臂X线机透视位置满意。行胫骨结节上高位截骨，置入撑开器，纠正内翻角度，调整下肢力线满意后，冲洗。于平台内侧插入胫骨平台内侧解剖接骨板1块（TomoFix胫骨高位内侧接骨板），锁定接骨螺钉固定。同种异体骨植入截骨面内，“C”型臂X线机下见平台高度、植骨量及钢板位置满意。逐层缝合，无菌敷料覆盖。伸直位包扎，术毕。

五、围手术期处理

术前30 min 使用氨甲环酸1 g 和头孢呋辛1.5 g静滴，以减少出血及预防感染；常规放置开放性伤口引流管（24 h内）；术后给予头孢呋辛预防感染（24 h内）、低分子肝素抗凝和常规镇痛药物治疗。术后麻醉清醒后即开始踝泵锻炼，术后第1 日开始膝关节屈伸及直腿抬高锻炼，术后第2 日行双下肢血管彩超，如无异常开始鼓励病人下地扶助行器主动活动。

六、评价指标

收集病人术前、术后2 d、术后1 个月和末次随访时的HSS 和VAS 评分；在双下肢全长正位X 线片上测量并记录FTA、MPTA。

七、统计学分析

采用SPSS Statistics version 22.0 软件（IBM 公司，美国）进行统计分析。对HSS、VAS、FTA、MPTA等计量资料进行检验，判断其数据群组是否符合正态分布。对于符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，采用配对样本t 检验或方差分析进行比较；对于不符合正态分布及方差齐性以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 单因子方差分析进行比较，并进一步采用配对样本Wilcoxon 符号秩检验进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

病人术后2 d、1 个月和末次随访时的膝关节功能评分逐渐增加，均较术前数值显著提高（P 均＜0.05）；且两两之间比较，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），详见表1。病人术后2 d、术后1个月和末次随访时的VAS 评分均较术前显著降低（P 均＜0.05），其中术后1个月和末次随访时的VAS评分相近，均显著低于术后2 d时的得分，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 手术前后的HSS和VAS评分［M（P25，P75），分］

FTA 由术前的179.72°±2.30°纠正至术后的172.81°±1.36°；MPTA 由术前的83.35°±1.61°纠正至术后的88.47°±7.16°，差异均有统计学意义（t=20.514，P＜0.001；t=-20.576，P＜0.001）。

典型病例见图1。

讨 论

骨关节炎是骨科常见的由多因素导致的慢性关节疾患，其病变特点是关节软骨的退行性变和关节周围继发性骨质增生。膝关节因其负重大、活动多等原因是骨关节炎的好发部位之一。其手术治疗方式主要为关节镜手术、关节周围截骨术、关节融合术、人工关节置换术。OWHTO 是治疗中青年活动期膝关节骨关节内翻畸形的一种较好的方法，具有良好的存活率和满意的治疗效果［7］。随着保膝理念以及膝关节骨关节炎阶梯治疗的规范化，OWHTO在国内也越来越流行。

图1 病人，女，48岁，右膝关节疼痛不适2年，加重伴跛行6个月，诊断为右膝关节骨关节炎、右膝关节半月板损伤 a：术前双下肢全长应力位正位X线片可见右侧下肢内翻畸形；b、c：术中关节镜见右膝关节内侧半月板前角与体部交界处白区毛糙、磨损，胫骨平台内侧髁、股骨内髁软骨、髌股关节软骨损伤Outerbridge 2度损伤，软骨下骨硬化、挫伤、充血水肿损伤；d：术后双下肢全长应力位正位X线片，可见右侧下肢内翻畸形得到矫正

目前共识的OWHTO 最佳适应证为：病人年龄小于65 岁（女性小于60 岁）、膝关节活动度基本正常，屈曲畸形应小于10°、胫骨内翻畸形大于5°，MPTA 小于85°，外侧软骨和半月板功能正常。即OWHTO 适合相对年轻活跃，伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎病人。虽然相对于全膝关节置换“宽泛”的适应证，OWHTO 的适应证要窄得多，但是通过我们的临床发现其实病人的年龄以及MPTA角度并不是绝对的手术禁忌证。通过在关节镜检查下发现病变主要内侧间室，并外侧软骨和半月板功能正常，我们把下肢力线矫正后，内侧间室收到的应力减少，病人的疼痛明显缓解，也能够获得良好的治疗效果。这与Tuhanioglu 等［5］研究的结果相似，但是他们还提出肥胖会增加关节病的风险并影响手术的结果，早期获得的较好的结果可能会在术后较长时间内与体重减轻和BMI下降保持一致。在矫正下肢力线时，我们也倾向于稍向外侧过度矫正1°～2°，本文88例膝矫正后的MPTA为88.47°±1.76°，术后HSS明显升高，VAS评分明显降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05），说明稍外翻1°～2°，将应力转移至外侧间室，充分减轻内侧间室负荷，能明显改善病人的症状。这与Schuster等［8］对其HTO病人10年随访研究的结果一致，他们认为MPTA 稍过度的矫正病人疗效依然很满意，但是矫正过度如MPTA 大于95°其长期随访的功能结果较差。并说明到目前为止，MPTA 的过度矫正程度还没有被定义。虽然我们过度矫正1°～2°也取得满意的疗效，但是还是建议在矫正时对力线进行测量后再进行最后角度矫正。

本研究在膝关节功能评分方面，手术前和手术后的几次随访，其分值不断提高。Liu等［9］对其机构行OWHTO病人长达2年的随访研究表明在术后9.7个月87.5%的病人都够回归到运动中去，术后3.1个月100%的病人都能回归到工作中去，但是回到高强度的活动或职业可能是不太可能或推迟的。虽然我们并没有对病人具体的回到工作和运动时间进行统计，但是我们随访结果统计的HSS是逐渐增加的，这也间接说明OWHTO 术后效果是很满意的，能很快回归正常生活或日常运动。在疼痛评分方面，术前、术后2 d、术后1个月的VAS评分减低明显，术后1个月与末次随访评分结果稍有增加，但是差异并没有统计学意义（P＞0.05）。术后第2 天我们已经停止使用阵痛药物，只有个别病人疼痛时会予以药物对症治疗，且术后第2 天我们也常规指导病人下地活动，因此此时VAS评分更接近病人术后日常生活状态，更加有意义。其结果也说明OWHTO 术后病人膝关节疼痛症状等到明显改善，其治疗效果良好。但是术后1 个月与末次随访评分结果稍有增加，我们分析总结发现，由于术后1 个月病人基本能回归日常生活与运动，运动量的加大使得病人患肢肿胀不适，其他疼痛评分增加主要是来自其肿胀不适，并不是因为膝关节的疼痛导致。

遗憾的是，本次研究并没有对OWHTO 并发症进行研究，以及由于随访时间过短，也无法对OWHTO术后生存率进行研究。OWHTO术后最常见的并发症是胫骨平台骨折和髌下神经损伤，以及常规下肢手术并发症即感染、深静脉血栓、截骨面延迟愈合与不愈合等。文献报道HTO 的总并发症率为0～37%，平均值为15.6%［10-12］。Jin等［7］研究结果总并发症发生率为10.9%，Delva 等［13］对其机构321 例HTO病人研究，报道开放楔形HTO和闭合楔形HTO的具体并发症发生率分别为1.9%～55%和10%～34%。生存率方面，Sawaguchi 等［14］和Bode 等［10］研究结果表明5 年后的生存率分别为95%和96%。Sawaguchi等［14］对148 例HTO 病人2 年随访发现，病人在随后的负重移位中显示可靠的机械轴校正，所有病人治疗后都未再进行TKA。保守组病人的优点表现出相似的功能改善，但没有形态学上的相关性。

同样不足的是，虽然我们采用关节镜进行检查治疗，实施内侧半月板修整成形、膝关节滑膜清理、微骨折等治疗，但是我们在随访时并没有进行第二次关节镜检查半月板和软骨的恢复情况。根据Jing等［15］研究结果表明HTO 术后内侧髁退变关节软骨的修复再生可提高内侧半月板的愈合率。Schuster等［8］通过第二次关节镜检查软骨再生情况发现股骨侧软骨完全修复率为40.9%，胫骨平台侧软骨完全修复率为29.4%，较差率（修复面积＜50%）分别为15.2%和21.6%。邓迎杰等［16］在对OWHTO 病人行钢板取出术前通过关节镜探查发现97.62%的膝关节中有不同程度的软骨再生，得出OWHTO 对膝骨关节股骨内侧髁和胫骨内侧平台的软骨再生有积极影响的作用。

综上所述，关节镜联合OWHTO 治疗膝关节骨关节炎早期在下肢力线及疼痛改善方面能取得较为满意效果。但其膝关节软骨恢复情况等需要进一步长期随访研究。