跟骨骨折手术治疗中局部联合静脉应用氨甲环酸的疗效观察

戚鸿飞 李明 张聪明 任程 许毅博 马腾 李忠

对于严重的跟骨粉碎性骨折，手术治疗是目前应用最广泛的治疗措施［1］。跟骨骨折通常由高暴力损伤导致，随着现代社会的不断发展，高处坠落伤及车祸伤越来越多，严重的跟骨粉碎性骨折的发病率也越来越高。跟骨骨折手术治疗通常采用外侧扩大“L”型入路［1］，该入路会将软组织掀起形成一个很厚的皮瓣，容易破坏软组织血供，而且跟骨本身松质骨的比例很高，术后松质骨髓腔内持续渗血，导致术后伤口延迟愈合和愈合不良的发生率较高。目前，临床上主要采用术后放置引流管［2］、术中严密止血以及不同的手术方法［3-5］来防止跟骨骨折术后伤口并发症的发生，取得了一定的效果。但由于出血较多、引流不充分等原因导致术后伤口皮缘坏死、延迟愈合等情况依然常有发生。

氨甲环酸（Tranexamic acid,TXA）作为一种安全有效的止血药物，已经被证实在关节置换术等骨科手术中有很好的疗效［6］。本研究主要观察在行跟骨骨折切开复位内固定术治疗时，局部联合静脉应用TXA对于跟骨骨折术后的疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①有移位的关节内跟骨骨折的病人；②受伤时间在2 周之内；③术前无凝血功能障碍等疾病。

排除标准：①有明确手术禁忌证的病人；②有严重的出凝血疾病、高血压、心脏病等内科疾病的病人；③合并其他部位骨折的病人。

二、一般资料

将2018年12月至2019年11月西安交通大学医学院附属红会医院收治的38例跟骨骨折病人（均为单侧）按照来院就诊的先后顺序分成观察组和对照组，其中观察组20例，对照组18例。两组病人的性别、年龄、Sanders 分型、受伤原因、身体质量指数（body mass index,BMI）、美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologists,ASA）分级、术前D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products, FDP）、血红蛋白（Hb）、下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05，表1）。本研究经西安交通大学医学院附属红会医院伦理委员会通过，所有病人均知情并签署知情同意书。

表1 两组病人的一般资料比较

三、治疗方法

病人入院后完善抽血、X 线、CT、双下肢血管超声等相关检查，予以抗凝、消肿等对症治疗，待患肢肿胀消退、皮纹复现后行手术治疗。所有病人手术取健侧卧位，患肢行止血带固定，手术入路均选择外侧扩大“L”型入路，锐性分离软组织，将腓肠神经和腓骨长短肌拉向内侧，暴露距下关节、跟骰关节，对关节面进行复位，必要时进行植骨，牵引复位恢复Böhlers角、Gissane角以及跟骨的高度并用克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视判断复位情况，复位满意后使用跟骨锁定钢板固定并再次“C”型臂X线机确认复位情况，确定复位满意后，冲洗伤口，严密止血、常规放置引流管，逐层缝合伤口。观察组病人手术开始后静脉点滴TXA（15 ml/kg），并在松止血带前5～10 min局部灌注TXA（15 ml/kg）；对照组病人在手术开始后以及松止血带前5～10 min 分别通过静脉点滴、局部灌注的方式应用生理盐水（15 ml/kg）。无特殊情况术后48 h拔除引流管，所有手术均由相同资历的医生完成。

术后待病人麻醉清醒后推入病房，复查术后24 h、48 h D-dimer、FDP，术后第1 天、术后第3 天Hb，记录术后48 h 引流量，并在术后72 h 复查下肢血管超声，密切观察术后伤口情况。如病人出现胸闷、头晕等症状应密切观察病人病情变化，及时监测血氧饱和度，必要时行肺动脉造影等相关检查。嘱所有病人出院后口服利伐沙班1个月预防静脉血栓形成。

四、疗效评价指标

①病人围手术期出血情况：记录术中及术后的失血量，术后失血量是指从放置引流管到拔除引流管期间总的引流量（单日引流量＜30 ml为拔除引流管的指征）。②记录所有病人术前的D-dimer和FDP以及术后24 h、术后72 h的D-dimer和FDP。③所有病人术前、术后72 h行下肢深静脉超声检查，记录两组病人DVT 的发生情况。④观察两组病人伤口愈合情况，有无皮缘坏死及伤口感染的情况发生。

五、统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件（IBM公司，美国）处理数据，计量资料经正态分布检验后以均数±标准差（±s）表示，计量资料的组间比较采用独立样本t 检验；组间计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

本研究38 例跟骨骨折病人中37 例病人术后伤口一期拆线愈合，1 例对照组病人术后出现伤口皮缘坏死、延迟愈合，经过换药治疗后伤口愈合。观察组术中失血量、术后失血量、术后第1天Hb、术后48 h 引流量以及术后伤口红肿渗出率等相关指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05，表2）。观察组术后D-dimer 和FDP 均低于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表3）。两组病人术前经下肢深静脉B 超检查各有2 例DVT 病人（均为肌间静脉血栓），而术后72 h复查下肢深静脉超声提示观察组有4 例DVT（均为肌间静脉血栓），对照组有5 例DVT（4 例为肌间静脉血栓，1 例为肌间静脉+胫后静脉血栓），两组术后DVT 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月门诊随访，所有病人均未发生DVT。在住院及出院后的随访期间，所有病人均未出现肺栓塞等严重不良事件。

讨 论

在临床工作中，尽管跟骨骨折的手术治疗有所进展，但由于手术切口周围的血供及解剖特点，跟骨骨折术后伤口并发症时有发生［7-8］。跟骨骨折术后创面渗血较多，加之创伤和止血带使用会造成应激反应，而应激反应可以激活人体的纤溶系统使出血进一步增多［9］。TXA 可以有效对抗纤溶系统，在减少手术失血、术后引流等方面有着很好的疗效［6］。

表2 两组术中及术后相关指标对比

表3 两组病人纤溶水平及下肢深静脉血栓情况对比

目前临床上对于TXA的用药方式各不相同，一项Meta 分析表明在膝关节置换手术中局部和静脉联合应用TXA 比单一用药方式减少出血的效果更好［10］，而跟骨骨折术中局部联合静脉应用TXA的有效性及安全性，值得进一步的研究。

一、跟骨骨折手术治疗过程中局部联合静脉应用TXA的有效性分析

TXA 作为一种抗纤溶药物，在临床上被用作止血的一线用药，它可以对抗创伤和止血带的应激反应，减少失血，防止伤口并发症的发生［11］。跟骨骨折出血多导致术后伤口引流量大，甚至堵塞引流管，导致皮下血肿形成影响伤口的愈合，而TXA不但可以明显减少术后引流量而且具有一定的抗炎作用［12-13］，可以避免术后伤口并发症的发生。目前临床上多采用单一的用药方式，比如静脉应用或局部应用TXA，虽然取得了一定的疗效，但是单一的用药方式有着各自的不足，比如静脉应用TXA，在起效快的同时面临着作用时间短的不足［14］，而有研究表明局部应用TXA比静脉应用的止血效果更好［15］，同时还可以减少静脉应用TXA的不良反应。Jain等［16］通过比较静脉单一用药和联合用药在膝关节置换术中的疗效，发现联合用药组围手术期失血、Hb 下降值相对更少。国内学者［17］研究发现局部联合静脉应用TXA 在股骨粗隆间骨折术中取得了很好的疗效。然而有一项研究［18］通过回顾1 595例行人工全髋关节置换术的病人，比较局部与静脉应用TXA围手术期的输血率，得出的结论是静脉应用可以明显降低输血率而局部应用没有意义，我们认为上述结果可能是由于静脉及局部应用TXA的剂量不同导致的。

本研究发现观察组术中失血量、术后失血量、术后第1天Hb、术后48 h引流量以及术后伤口红肿渗出率等相关指标均优于对照组，这表明跟骨骨折切开复位内固定治疗过程中局部联合静脉应用TXA可以减少失血、降低术后伤口并发症。

二、跟骨骨折手术治疗过程中局部联合静脉应用TXA的安全性分析

TXA 的止血作用主要是通过抑制纤维蛋白与纤维蛋白溶酶原的结合，许多临床医生担心存在血栓形成的风险，然而实际上人体的纤溶系统与凝血系统是相对独立的，TXA 只是增加抗纤溶作用并不增加纤维蛋白形成，所以不会增加血栓形成［19］。一篇Meta分析表明没有证据显示应用TXA会增加DVT或肺栓塞的风险［20］。Nielsen 等［21］的一项对60 例病人的随机对照研究表明联合应用TXA 比单一用药效果更好而且未发现会增加DVT 的风险。同样本研究也显示观察组与对照组相比，DVT 的风险并未增加（表3），而术后24 h D-dimer、术后24 h、术后48 h FDP 相关凝血功能的指标上两组病人进行比较，观察组纤溶指标增高值低于对照组（表3）。FDP和Ddimer作为血栓事件发生的预测指标，在临床工作中有一定的参考意义，这从另一个方面证实了氨甲环酸的安全性。

通过回顾文献结合本研究的结果，我们发现局部联合静脉应用TXA 并不会增加DVT 或肺栓塞的风险，在跟骨骨折行手术治疗时局部联合静脉应用TXA是比较安全的。

尽管跟骨骨折术后并发症与很多因素有关［22］，通过研究我们发现局部联合静脉应用TXA 在跟骨骨折手术时可以减少应激反应，对抗纤溶系统亢进，在减少出血、术后引流量以及伤口并发症的发生方面有着很好的疗效且并不会增加血栓形成的风险。然而本研究是一项单中心研究、样本量较小，其结果需要多中心、大样本的前瞻性研究来进一步验证。