超声引导下颈丛神经阻滞联合静吸复合全身麻醉对分化型甲状腺癌患者术中机体应激反应的影响

陈 协 福建省莆田学院附属医院，福建省莆田市 351100

甲状腺癌是临床常见头颈部恶性肿瘤疾病，近年随辅助检查技术完善及人群自我保健意识增强，其早期检出率逐年升高[1]。目前临床主要采取甲状腺癌根治术治疗分化型甲状腺癌，以抑制病情进展，但手术部位神经密集度高，术中易诱发机体应激反应，对麻醉方案有特殊要求。全麻具有肌松、镇痛效果好等优势，是甲状腺癌根治术标准麻醉方案，但临床报道显示，单纯全麻存在术中镇静遗忘减弱或消失等情况[2]。因此，对新型麻醉方案探索一直未停。超声引导下颈丛神经阻滞是单纯甲状腺手术常用麻醉手段，具有用药少、作用时间长、麻醉范围广等优势[3]。本文旨在从微循环状态、机体应激反应等方面探究超声引导下颈丛神经阻滞联合静吸复合全身麻醉的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年7月我院分化型甲状腺癌患者71例，按随机数字表法分观察组(n=36)、对照组(n=35)。观察组男23例，女13例，年龄38～57岁，平均年龄(47.47±3.19)岁，体质量指数18.2～26.4，平均体质量指数22.29±1.65，ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级16例；对照组男23例，女12例，年龄37～59岁，平均年龄(48.01±3.30)岁，体质量指数17.9～26.5，平均体质量指数22.31±1.48，ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级16例。两组基础资料(性别、年龄、ASA分级、体质量指数)均衡可比(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审批通过。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：病理诊断确诊；行甲状腺癌根治术；无肝肾心功能障碍性疾病；知情研究签署同意书。(2)排除标准：本研究药物禁忌者；未分化型甲状腺癌；伴精神异常者；存在其他恶性肿瘤疾病者。

1.3 方法 所选患者均行甲状腺癌根治术。术前30min肌注长托宁0.5mg(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606)、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)0.1mg/kg。(1)观察组采取超声引导下颈丛神经阻滞联合静吸复合全身麻醉，超声引导患侧阻滞颈深、浅丛，对侧阻滞颈浅丛，此后复合全麻。①阻滞操作：采取一针法，药物为布比卡因(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021018)0.25%、利多卡因(陕西顿斯制药有限公司，国药准字H61021843)1.33%混合液，仰卧位，垫高颈后部，放松肩部，完全显露颈部，头后仰转向对侧；胸锁乳头肌后缘标记C4，乳突尖下1.5cm标记C2，C2、C4连线中点标记C3；超声高频探头置C3横突，跨胸锁乳突肌扫描颈部；消毒探头外缘，纵轴外侧中点实施局麻；超声辅助静脉留置针(18G)针芯穿刺至C3横突外侧，注5ml混合液，退针；超声探头纵放胸锁乳突肌外缘，消毒C4，穿刺针经头侧纵向刺入，于筋膜前注混合液6ml。②完成阻滞后即实施诱导、气管插管全麻，咪达唑仑4mg、丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138)3mg/kg、罗库溴安(华北制药股份有限公司，国药准字H20103495)0.1mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)4μg/kg，静注，直视插管；持续少量吸入七氟烷，间断静注维库溴铵、芬太尼维持。(2)对照组采取常规全麻方案，操作同观察组静吸复合全身麻醉。

1.4 观察指标 (1)对比两组入手术室(T0)、气管插管即刻(T1)、手术结束即刻(T2)机体应激反应(血糖、肾上腺素水平)。(2)对比两组T0、T1、T2微循环状态[末梢灌注指数(TPI)、低频功率(LF)/高频功率(HF)]。(3)统计两组恶心、呼吸抑制、呕吐并发症发生率。

2 结果

2.1 机体应激反应 T0时两组血糖、肾上腺素水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时两组血糖、肾上腺素水平均升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 微循环状态 T0时两组TPI、LF/HF对比，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时TPI、LF/HF呈降低趋势，但观察组TPI高于对照组，LF/HF低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组机体应激反应比较

表2 两组微循环状态比较

2.3 并发症发生率 观察组恶心1例，呼吸抑制1例；对照组呕吐1例，症状均轻微，对症治疗缓解。观察组并发症发生率5.56%(2/36)与对照组2.86%(1/35)对比，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.980)。

3 讨论

近年受环境污染、生活压力增加等诸多因素影响，甲状腺癌患病率有显著升高趋势[4]。分化型甲状腺癌恶性程度低，临床主张行甲状腺癌根治术，最大范围切除病灶，避免复发，但术中颈部需大范围清扫淋巴结，加之此处神经密集，常规全麻难以发挥良好镇静作用，可能增加围术期风险。

超声引导下颈丛神经阻滞多应用于颈部中小手术，并获得良好效果，通过区域性阻滞能有效阻断伤害性刺激传至中枢神经系统，缓解机体应激反应。已有多项研究证明，甲状腺癌根治术中辅助超声引导下颈丛神经阻滞联合静吸复合全身麻不会延长苏醒时间、拔管时间[5-6]。本文从术中机体应激反应方面进行观察分析，结果发现，T1、T2时两组血糖、肾上腺素水平均升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，说明此麻醉方案能有效缓解机体应激刺激。颈丛神经所发出耳大神经、枕小神经、颈骨上神经等支配颈感觉神经、侧面部感觉神经，覆盖甲状腺癌根治术切除区域[7]。超声引导下颈丛神经阻滞图像分辨率高，能准确分辨外周神经解剖结构，且局部注射麻醉药物，凭借药物弥散作用接触神经末梢，可使末梢神经丧失感觉及传导刺激能力，与全麻联合可发挥优势互补作用，既能确保镇静效果，又能满足临床对肌松、镇痛的要求，进一步缓解机体手术应激。此外，本文结果还发现，T1、T2时TPI、LF/HF呈降低趋势，但观察组TPI高于对照组，LF/HF低于对照组(P<0.05)。TPI是临床监测伤害性刺激程度、评估伤害性刺激对脏腑血流灌注影响的常用指标；LF反映交感神经、副交感共同作用；HF能特异性反映副交感神经张力，LF/HF反映交感神经、副交感神经间张力稳定性[8]。有研究显示，外科术中受麻醉、医源性创伤等各种因素影响，机体微循环灌注功能紊乱，表现TPI降低、LF/HF升高[9]。TPI降低反映机体末梢灌注不足，LF/HF降低说明机体微循环可满足供需平衡，临床麻醉中需最大限度减少对TPI、LF/HF影响，维持TPI恒定，降低LF/HF。上述研究结果表明，超声引导下颈丛神经阻滞联合静吸复合全身麻醉能通过减小交感神经张力维持分化型甲状腺癌患者术中微循环，对确保围术期安全具有积极作用。

综上可知，超声引导下颈丛神经阻滞联合静吸复合全身麻醉能减轻机体应激反应，维持微循环状态，且不增加并发症发生风险。