冠状动脉旁路移植术患者压力性损伤形成的影响因素分析

黄丰 龙兰 王雁

心脏冠脉搭桥术也称冠状动脉旁路术,通过采取桥血管或移植血管,更换梗阻的冠状动脉,以缓解心绞痛,改善促进心肌供血。压力性损伤指的是机体组织或皮肤血液循环异常,长时间遭受物理压迫而导致局部皮肤坏死或破损的不良症状,影响术后康复同时还可能导致原发病加重[1-2]。为保障心脏手术患者术后生活质量,降低压力性损伤发生率,本研究选取我院收治的行冠状动脉旁路移植术患者118例为研究对象,探讨压力性损伤形成的影响因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年3月至2019年11月收治的行冠状动脉旁路移植术患者118例作为研究对象,纳入标准：均实施冠状动脉旁路植入术；首次治疗。排除标准：术前眼、耳、背、臀、足等部位已存在皮肤组织破损或其它皮肤性疾病；存在精神智力障碍。其中男70例,女48例。年龄46～73岁,平均(58.33±7.42)岁。体质量指数(BMI)：22～30 kg/m2,平均(24.8±0.6)kg/m2。患者均知情同意本研究,经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 查阅病历,收集包括年龄、合并症(糖尿病、高血压)、术前营养状态(血红蛋白值、白蛋白值)、体位(侧卧位/平卧位)、低体温、术前感知或活动能力、体位循环时长、术前皮肤情况相关资料。由护士在手术完成后,评估统计皮肤受压、受损情况及压力性损伤发生的例数。

1.3 观察指标 手术压力性损伤评估参考美国国家压疮咨询委员会制定的压力性损伤定义标准(2016)[3],压力性损伤定义临床分期1期：局部皮肤完好,出现压之不变白红斑,深色皮肤表现可能不同；2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露,伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,脂肪及深部组织未暴露,无肉芽组织、腐肉、焦痂；3期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂；4期：全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异,脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。另通过压力性损伤评估调查表,由我院专家经过两轮咨询,从术前、术中及术后多阶段评估：术前分析患者感知能力、年龄、精神情况、活动功能、合并症、血清白蛋白水平、既往病史等；术中统计麻醉情况、体位情况、术中低血压、低体温；术后关注手术时长、体外循坏时长、输血量/失血量。压力性损伤等级由2名资深护士共同评估,如意见不一致,由护士长或科室主任协助判定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件,采用多因素Logistic回归分析冠状动脉旁路移植术患者压力性损伤形成的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 压力性损伤发生部位及例数 118例冠状动脉旁路移植术患者发生压力性损伤24例(20.34%),发生部位主要为臀部及尾骶部15例(62.50%)、背部4例(16.67%)、手足耳等部位5例(20.83%),见表1。

表1 压力性损伤发生例数及部位(例)

2.2 冠状动脉旁路移植术患者压力性损伤形成的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示,年龄≥65岁、术前营养状态、低体温、术前感知或活动能力差、体外循环时长为术中压力性损伤的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 冠状动脉旁路移植术患者压力性损伤形成的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 冠状动脉旁路移植术发生压力性损伤分析 心脏手术中因手术时长、方式、血流动力学以及心血管活性用药等方面不同,压力性损伤发生率通常较其它类型手术更高。本研究中118例冠状动脉旁路移植术患者中发生压力性损伤共计24例(20.34%),其中,臀部及尾骶部15例(62.50%)、背部4例(16.67%)、手足耳等部位5例(20.83%)。从结果看压力性损伤发生率符合相关数据报告范围,而发生部位多为臀部及尾骶部,原因可能与患者术时体位相关[4-5]。通常体位常采取侧卧或平卧位,麻醉后患者并不能感受到因剪切力及压力导致的疼痛,受力点较为集中,因此发生压力性损伤的风险性随之加大[6]。

3.2 患者年龄、术前营养状态、术前感知或活动能力等自身因素和压力性损伤的相关性 (1)年龄。患者年龄≥65岁发生压力性损伤人数较非压力性损伤组更高(P<0.05)。随着年龄不断增加,皮肤微循环开始逐渐变化,血液循环功能也逐步衰退,血流灌注在皮肤组织局部受压后恢复困难。加上老年人真皮质薄,皮肤弹性差,脂肪及肌肉组织少,从而促使细胞修复速度降低,而临床发现全身麻醉状态下使肌肉调节功能以及知觉能力降低。(2)术前营养状态(血红蛋白、前白蛋白)。蒋琪霞等[7]在压力性损伤研究中显示,当患者术前血红蛋白低时,手术压力性损伤发生率明显上升,与本研究结果基本相符。原因为血红蛋白低时,红细胞因冠状动脉旁路移植术的自体血回输情况导致出现溶血、破坏以及微血栓,致使受压皮肤处缺氧缺血[8],因此,需保证术中红细胞量的输入以降低自体血回输带来的负面效应。(3)术前前白蛋白低也是手术压力性损伤的一项高危因素,原因可能与其半衰期短有关,该指标对于营养状态的总体评估更为快捷或灵敏。研究发现,当患者处于低前白蛋白值时压力耐受度随之下降,易诱发组织水肿[9],提示护理人员需做好术前营养状态评估,及时补充前白蛋白或血红蛋白。(4)术前感知或活动能力。患者出现感知能力或活动能力受限时,机体对外界刺激反应能力下降,部分患者甚至无反应, 无疑增加压力性损伤的发生率。

3.3 压力性损伤与术中体外循环时长、低体温的相关性 体外循环时长与压力性损伤存在相关性。体外循环由人工心脏、人工肺、储血装置和管道组成,该技术为通过养合器氧合促使血液绕过心肺系统[10]。而当该装置运转时可能因时间过长导致红细胞受到破坏,携氧功能大大降低,受压部位也因组织微循环缺氧增加了压力性损伤概率,患者术后也更易出现全身炎性综合征[10-11]。心血管手术因难度大,手术时间长,患者长期处于低体温,而一项研究显示,体温每降低1.8 ℃时,手术压力性损伤概率增加10%～20%[12]。如术中输液量大、手术室温低、新陈代谢慢等因素下导致患者外周血压循环不佳,受压组织耗氧量加大,易发生压力性损伤[13]。临床手术中术后完成时以复温加强心脏复跳,此时自由基大量产生,缺血-再灌注受损,皮肤组织受压处恢复难度大[14-15],因此,手术全程也需加强体温管理,维持恒定体温,防止出现较大的体温波动。

综上所述,通过对行冠状动脉旁路移植术患者分析发现,年龄、术前营养状态、体位、低体温、术前感知或活动能力、体外循环时长等是压力性损伤的高危因素,需针对高危因素及时给予适当干预措施以减少发生率。