主动脉腔内修复术治疗非外伤性DeBakey Ⅲ型主动脉夹层破裂患者的临床效果及其术后复发的危险因素分析

韩济南 侯艳秋

（呼伦贝尔市人民医院，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

随着我国社会日益发展壮大，国民物质水平不断提升，人民的饮食习惯不断发生改变，生活压力增大，许多中青年人开始出现心血管疾病[1]。在传统观念中心血管疾病一般多为中老年人常患的疾病，但近年来该类疾病患者低龄化趋势明显。DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂是心血管疾病中的一种，该病发病后会促使主动脉中层发生坏死现象，病发部位大多位于降主动脉峡部，临床症状大多表现为以胸部为中心出现扩散性疼痛、高压伴有心力衰竭、脉搏减弱等[2]。在临床中发现大部分该疾病患者均受过外伤，非外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂患者较少。有研究[3]表明，非外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂患者中约有80%存在高血压病史，二者具有一定的相关性。临床中对于DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂患者大多采用手术治疗的方式。目前，在国内外医学界中广范使用腔内修复技术治疗此病。因此，我院展开了使用主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）治疗非外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂的效果研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月之间我院收治的64例非外伤性DeBakey Ⅲ型主动脉夹层破裂患者，入院后给予EVAR治疗。64例患者中男性42例，女性22例；年龄18～65岁，平均年龄（42.41±5.91）岁；病程5～30 d，平均病程（12.14±4.26）d；所有患者均患有高血压病，冠心病10例，既往脑卒中史8例，糖尿病38例，慢性肾功能障碍13例，男性患者均有吸烟史，19例女性患者具有吸烟史，肥胖57例。

1.2 诊断依据 所有患者均经过螺旋CT血管造影及磁共振血管造影检查确诊为外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂。检查结果均显示为：近端破口至左锁骨下动脉开口距离均＞50 mm；平均瘤体直径为：（33.74±9.82）mm。

1.3 纳入标准 非外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂患者，且近端破口至左锁骨下动脉开口距离＞50 mm；患者及其家属均对本次研究知情同意，并签订知情同意书；本次研究经医院伦理委员会同意并批准。

1.4 排除标准 ①DeBakeyⅠ型、Ⅱ型主动脉夹层破裂患者。②手术路径血管迂曲蜿蜒、直径狭窄，输送器无法通过患者。③严重肾功能障碍、凝血功能异常患者。④认知功能障碍与语言沟通障碍患者。

1.5 方法

1.5.1 支架选择 根据患者的CT血管造影与磁共振血管造影检查结果精确评估出其使用支架的详细数据，选择合适的支架种类、规格。支架直径：需大于主动脉夹层近端正常主动脉的直径，范围在10%～20%。支架长度：50～130 mm。支架需完全覆盖夹层内膜破口，但无须与病变主动脉长度相等，原因为：支架封闭夹层裂口时也将肋间动脉封闭，支架过长会增加截瘫的发生概率。本次研究中采用Talent带膜支架（上海，雅培医疗器械贸易有限公司）31例、Valian支架 (USA，Medtronic) 26例、Cook支架4例、Ankura支架（中国，深圳先健）3例。

1.5.2 手术方法 患者进入手术室后给予镇静麻醉，麻醉后实施气管插管，观察患者的生命体征，待其平稳后进行手术。患者取平卧位，采用Seldinger法进行左桡动脉穿刺，在左锁骨下动脉置入带有刻度的导管，并将其放置在升动脉远端，向内注入对比剂（注入速度：20 mL/s，共40 mL，曝光12 s），目的在于观察导管所在位置，判断夹层裂口以及真假腔室的位置。在无假腔侧腹股沟作5 cm纵向切口，显露股总动脉，采用Seldinger法穿刺并植入导管，确认股动脉导管位置在主动脉真腔室内。切开股动脉，换导丝，将支架导入主动脉弓。确认支架与左锁骨下动脉开口外缘重叠后，采用静脉快速滴注硝普钠进行收缩压控制（≤80 mm Hg），退出支架外鞘管，支架自动固定在主动脉壁上。通过造影观察支架的位置、形态，观察主动脉弓分支的血液流通情况以及是否仍有内漏现象。通过胸主动脉造影观察夹层裂口封闭以及减少程度，满意后进行缝合处理。

1.6 观察指标 观察64例患者的手术情况、术后并发症发生情况；对出院患者进行为期2年的随访调查，并对术后复发的危险因素进行多因素logistic回归分析。

1.7 统计学方法 在本次研究中使用SPSS20.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料，组间比较采用χ2检验。若P＜0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 64例患者手术全部成功，未出现术中死亡患者；其中56例患者植入1枚支架，位置为胸主动脉；6例患者因有2处破口植入2枚支架，位置为胸主动脉与腹主动脉；2例患者术中封闭左锁骨下动脉。其中22例患者进行1枚支架释放后，在支架近端出现明显内漏；18例患者进行球囊扩张后内漏消失；其余患者单次释放成功，无内漏。

2.2 术后并发症发生情况 1例患者术后1 d出现胸腔积血、肺不张，应用气管切开术接呼吸机辅助呼吸维持患者血氧饱和度，采用胸腔闭式引流术，引出积血（不凝血）800 mL后，应用紧急输血预案进行输血，经治疗7 d后患者脱离生命危险。4例患者术后3 d出现高热、惊厥、咳嗽等呼吸系统感染症状，经血常规、C反应蛋白、降钙素原检查，并综合临床症状确诊为肺部感染，经快速药敏试验分析出感染病源后进行针对性治疗，7 d后患者脱离生命危险。

2.3 随访情况 患者在接受治疗30 d后均康复出院，出院后30 d进行复查，经CT血管造影与磁共振血管造影检查结果显示：所有患者非外伤性主动脉夹层原发破口封闭情况良好，假腔内血栓形成且逐步吸收减小。随访2年，有23例患者出现复发现象。

2.4 影响外伤性DeBakey Ⅲ型主动脉夹破裂患者复发的多因素logistic回归分析 经多因素logistic回归分析得出：复发患者均存在高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、酗酒等疾病或不良生活习惯，患者未能良好地控制自身基础性疾病的发展与改正不良生活习惯，故导致上述因素成为影响外伤性DeBakey Ⅲ型主动脉夹层破裂患者复发的相关危险因素。见表1。

表1 影响外伤性DeBakey Ⅲ型主动脉夹层破裂患者复发的多因素logistic回归分析

3 讨 论

主动脉夹层也叫做主动脉夹层瘤，该病的形成原因为血液在通过动脉内膜破口时，进入主动脉壁中层，形成夹层血肿后不断延伸造成的心血管疾病。该病发病即为急性期，且保守治疗效果差，预后不佳且病死率极高。目前，临床中治疗外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂的方式仍为外科手术与内科保守治疗两种，随着医学的进步，主动脉覆膜支架材质生产技术得到进一步发展，提高了对该病患者的治疗效果，所以除特殊危重无法实施手术的患者均不建议其采纳内科保守治疗[4]。在临床中应用EVAR治疗外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂患者愈发广泛，现已成为治疗该疾病较为首选的方式。

在临床实际工作中，使用EVAR治疗外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂患者，需要在术前对患者的CT血管造影或磁共振血管造影以及术中进行的主动脉造影检查结果进行准确观察，正确的影像评价对确保手术的成功是非常必要的[5]。修复术成功的关键在于对主动脉中真假腔室的判断与支架位置的确定。在保证支架可完全覆盖破口的前提下，亦不可将重要血管封堵，尤其在主动脉夹层近端破口与左锁骨下动脉开口距离＜15 mm时，主动脉支架必须要与近端锚定区足够靠近，但极易与左锁骨下动脉开口覆盖，对患者造成生命危险。该情况为修复术中的临床实际难点，需大量实际经验的积累及对技术进行总结方可提高技术的安全性，对此仍需临床进一步探讨与研究。

在本次研究中，64例患者手术全部成功，未出现术中死亡患者，说明EVAR治疗外伤性DeBakeyⅢ型主动脉夹层破裂患者，相对于传统外科手术治疗，其风险性小、手术成功率高。但仍需在修复术中注意以下几点问题：①对于患者血压的控制，要保重收缩压控制在≤80 mm Hg，减缓血液流速对支架冲击造成的位移[6]。②避免重要血管的封堵，由于主动脉血管周边分支血管众多，在定位支架时要注意避免对其他血管造成封堵。③支架定位需准确，操作动作需轻缓，减少支架扩张次数与时间，防止内膜撕裂。本次研究中所有患者术中均注意了上述问题，62例患者无并发症出现，仅有5例患者术后出现胸腔积血、肺不张与肺部感染情况。后续分析研究表明，上述病情与患者基础体质的差异有一定的相关性，与陈卫红等[7]的研究结果具有一致性。

本次研究对EVAR治疗非外伤性DeBakey Ⅲ型主动脉夹层破裂患者的远期疗效进行了研究。通过对患者进行2年的随访发现，有23例患者出现复发现象。通过对23例复发患者进行随访调查后，经多因素logistic回归分析得出：高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、酗酒均为非外伤性DeBakey Ⅲ型主动脉夹层破裂患者复发的独立危险因素；复发患者均存在上述疾病或不良生活习惯，且患者在日常生活中未能重视与控制自身基础性疾病的发展及改正不良生活习惯，故导致患者病情复发，这与徐泓杰等[8]的研究结果具有一致性。

综上所述，EVAR治疗外伤性DeBakeym型主动脉夹层破裂患者的效果显著，对不能耐受开胸手术的高危患者使用时，对患者造成的创伤小，患者术后恢复快、手术成功率高，术后可显著改善患者的临床症状，但仍缺乏大量临床样本研究其远期疗效与术后复发情况。