医院不合理用药现状及影响因素分析

高聪聪 薛浩特

据估计，发展中国家公共卫生机构中60%的药品和私人设施中70%的药品都是不恰当的处方和销售，这导致医疗保健的安全性和质量下降以及卫生资源的大量浪费[1]。统计学表明，不合理使用药物被列为美国发病率和死亡率的十大原因之一[2]，英国为解决不良医疗事件而为患者提供护理和治疗费用约为8.7亿美元[3]。

与不合理使用药物有关的最常见问题包括选择药物而不考虑成本效益和效力，低效采购不必要的昂贵药物，未按照标准治疗方案开药，不良配药做法导致用药错误，患者坚持不适当服药时间表和治疗方案，以及不适当的自我药疗[4]。在发展中国家，不到一半的急性病毒性上呼吸道感染和病毒性腹泻病例采用正确的抗生素治疗[5]。此外，全球超过50%的患者未能正确服用药物[5]。过度使用或未充分使用抗生素也会导致严重的抗菌药物耐药[6]。

中国于2009年启动了一项新的卫生系统改革，目标是公平获得基本医疗保健。最近制定的政策，例如国家基本药物和药物销售零加价，旨在改善药物的获取、可负担性以及合理使用。但是，政策的最初目标尚未实现。

这项研究的目的是评估国家不合理使用药物的情况。具体而言，其目的是：①描述全国不合理使用药物的情况；②检查和分析影响因素。

1 方法

1.1 研究范围不合理使用药物具有广泛的定义，可能因地点或疾病而异。为了促进与其他研究的进一步可比性并使这种审查更有条理，根据世界卫生组织的“获取医学框架”[4](图1)制定了一个概念框架，其中不合理使用药物的定义是 分为4个详细模式，影响因素已归纳为9大类，还使用该框架进行了数据合成。

图1 药物合理使用的概念框架

1.2 搜索策略为确定1993年—2018年不合理使用药物的合格研究，检索了PubMed、EMBASE、PQDT、WOK、CBM、CNKI(中国国家知识基础设施)、万方和重庆维普数据库等主要数据库。在PubMed进行了试点搜索，以确保关键搜索术语的全面性。本文使用自由文本和索引术语的混合来最大化对潜在相关研究的检索。本文的PubMed关键词搜索包括(“medicine”或“drug”或“pharmaceutical”或“antibiotic”或“jinjection”)和(“rational”或“ration”或“proper”或“over”或“abuse”或“misuse”)和(“use”或“prescribe”或“prescription”或“dispense”或“self-medication”或“self-treatment”或“self-prescript”或“health-seeking behavior”或“polypharmacy”或“over-the-counter”)和(“China”)。

1.3 数据选择严格根据纳入和排除标准独立确定文献资格。首先，筛选标题和摘要；其次是全文，记录被排除的文章，并附有排除的解释。该过程使用EndNote软件进行管理。

1.4 质量评估由于本评价纳入了不同设计的研究，因此对关键评估技能计划(CASP)的检查表进行了调整和开发，以评估研究的质量。更具体地说，定性研究，病例对照和队列研究的CASP检查表被开发成质量评估评级系统[7]。每个列表有10个问题，每个问题分配10个点。然后分别对文献进行评分，并将平均评分计算为文献的最终评分。

2 结果

在符合条件的文献中，中国质量评估的平均得分为7.67分。而且多重用药是一个严重的问题。大多数研究表明，中国平均每种处方药有2～4种。抗生素和注射剂通常是过度使用和昂贵的药物治疗形式[8]。大多数文献报道，每100次处方中出现的抗生素占比为41%～60%。一篇关于中国农村初级卫生机构的文章甚至提出这一比例为87.56%。对于注射剂，大多数研究表明，每100次处方中的注射剂占比为21%～60%。

30%的研究认为，在中国处方药物的经济激励是影响非理性药物使用的一个因素。一项针对医疗服务提供者的调查发现，超过70%的医疗服务提供者将奖金视为医生开出更多或更昂贵服务的奖励[9]。

研究认为，缺乏知识，特别是患者缺乏知识，是非理性使用的重要影响因素之一。一项关于中国过度使用注射剂的研究表明，许多人认为侵入性治疗比口服药物更有效[10]。

3 讨论

中国不合理用药情况严重，因此突出了解决这一问题所需的政策干预的重要性。根据现有研究的证据，多种药物、过度使用和滥用抗生素应成为干预措施的重点。一些不充分的证据表明，农村地区的药物不合理使用比城市地区和初级医疗机构更多，而不是二级或三级医院。但是，应该进一步研究，以找到更多的初步推论证据。虽然没有关于影响因素及其影响非理性使用机制的有力证据，但许多文章都认识到患者和提供者缺乏知识，因此突出了教育对提供者和患者的重要性。应将经济激励、健康保险状况和政策执行视为潜在的影响因素，并进一步研究其对不合理使用的影响。此外，我国基本药物政策推行的成功与否，与合理用药水平能否提高之间存在着紧密的联系。一方面，基本药物政策的推行，对临床合理用药具有极大的指导意义；另一方面，合理用药的广泛开展又促进了基本药物政策的进一步推广。所以各省市在结合当地实际情况的基础上，学习借鉴了基本药物制度实施的成功经验，从而促进合理用药事业的健康发展。为此，本文提出几点建议：①加大政府投入力度，调整低于成本价的医疗服务费，医药卫生体制改革要求医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道，逐步取消药品加成政策，降低大型设备检查费收费标准。对医院由此而减少的合理收入，在成本核算基础上，规范医疗服务价格项目，增设药事服务费，提高部分技术劳务性服务项目收费标准，加强医用耗材的价格管理等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。②重视药事服务在医疗服务中的专业价值，随着药学的发展，药事服务已由最初的药师为病人备药并配送到患者手中这一传统模式发展到判断性药学服务，即向患者解释药品的用法、用量和药品不良反应的注意事项，使其科学用药。目前，我国医疗机构药事服务大部分处于判断性模式，而临床药学发展较快的国家，药师与其他医疗服务提供者形成了团队式药学服务与药物治疗管理模式，与患者和整个医疗团队互动，协同监测药物治疗的全过程，提供药物相互作用等广泛的专业技术咨询。该模式不仅用最低的药费达到最有效的疗效，而且减少了药品不良反应发生率，实现了科学合理的用药。