中医内外合治臁疮经验

吴希玲 蔡玲玲 张丰川 李元文 张益生 周红梅 蒋丽媛 孔德川 张磊 刘营

臁疮又称“裤口疮” “裙风” “烂腿”，好发于下肢静脉回流受阻、血液循环较差的患者，多见于久立久行者，常为筋瘤的后期并发症。本研究团队对于臁疮的中医内外合治有独到见解，认为本病病机以气血亏虚为本、痰瘀互结为标，瘀血贯穿始终，应辨证论治，配合中医特色的针灸、火针及刺络放血疗法，内外合治。文章对此进行总结归纳，以供临床应用借鉴。

1 中医对臁疮病机研究的概况

臁疮主要发于双小腿内、外侧下1/3处，其特点是经久难以收口，或虽经收口，每易因损伤而复发，与季节无关，相当于现代医学的下肢慢性溃疡[1]。现代医学中臁疮又称深脓疱疮，因好发于小腿下1/3臁骨(胫骨)处而得名。其病原菌多为溶血性链球菌，少数为金黄色葡萄球菌，也有两者的混合感染，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及其他腐生菌亦有发现[2]。历代医家对于臁疮多有研究，多认为其始见于宋元时期，兴盛于明清时期[3]。明代陈实功在《外科正宗》中说：“臁疮者，风湿热毒相聚而成。”清代高秉钧在《疡科心得集》言：“臁疮者，乃风热湿毒相聚而成；或因饮食起居，亏损肝肾，阴火下流，外邪相搏而致。”可见其有共同之处，同时高氏亦认为臁疮有其本虚的一面，所谓“邪之所凑，其气必虚”[4]。这与现代医家的研究不谋而合。现代各名家中，王玉章教授认为久立或负重远行，劳累过度，耗伤气血，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，下肢气血凝滞，经络阻隔，加之湿热下注，局部失于濡养，热盛肉腐，发为臁疮；故认为臁疮乃气虚血瘀为本，湿毒热盛为标，或兼以染毒蔻发，或日久耗伤阴血、气血亏虚，或兼寒湿阻络所致[5]。张庚扬教授认为臁疮瘀、湿、虚夹杂，气血虚为本，瘀湿互结为标，在整个疾病变化过程中，三者共同存在[6]。唐汉钧教授认为臁疮急性期以湿热蕴阻为标，脾虚失运为本；慢性期以经脉瘀滞为标，脾肾亏虚为本；注重从脾虚湿热或经脉瘀滞辨治[7]。迟景勋教授认为臁疮的病因病机在于湿、虚、瘀，要重视辨证论治、治病求本、内病外治[8]。在臁疮的急性期多因湿热下注所致，其病位在脾，脾主四肢、肌肉，脾胃为生化之源，湿盛则肉烂，热盛则肉腐。正因湿性重浊黏滞，导致疾病难愈，湿邪困脾，脾失健运而致气血不足，久及肝肾，三阴虚热，认为臁疮慢性期是由于肝肾亏损，阴火下注与外邪相搏而肉腐发之。刘明教授应用四畔理论，通过病灶四周的特征辨识不同证候及善恶顺逆转归，着眼于纠正四周的病理变化辨证论治[9]。其重视整体辨证和局部辨证，认为臁疮的病因在于湿热、血瘀、气虚。湿邪致病，可见疮面腐暗或附脓苔、渗出明显；若伴热邪多有臭秽味、疮周漫肿灼热、口渴、便干等，溃疡经久不愈或与气血不能及时充足供应有关，日久则瘀，耗伤气血，故将臁疮从湿热、血瘀、气虚方面着手。徐旭英教授在总结古籍的基础上提出臁疮病机是由多种原因导致的湿邪流注下肢，湿久化热，热盛肉腐，脓水淋漓，瘀血凝集，脉络瘀阻，新肉不生，腐肉不脱；后期脾肾两虚、气血不足，无力推动血运，疮面久溃不敛；指出虚是臁疮的根本病因，湿、瘀为标，在不同的疾病阶段中，虚、湿、瘀此消彼长[10]。可见，历代医家对于臁疮，离不开虚、湿、瘀这三者。

2 中医辨证分型治疗臁疮的比较与分析

目前，臁疮的分型各家亦有不同之处。在《中医外科学》[1]中将臁疮分为湿热下注证和气虚血瘀证。其将湿与瘀分开辨证，症状上的不同较为明显，容易辨认，治疗上以清利湿热、活血化瘀为主。王玉章教授将臁疮分为湿毒热盛、血瘀阻络、肾虚寒凝三型，认为臁疮首辨虚实、调和气血，细辨疮面阴阳寒热，尤为重视有无气虚、阴虚及与脾肾的关系；治疗上传统使用消、托、补三法，尤以口服回阳生肌汤、外用还阳熏药卷治疗肾虚寒凝型臁疮为特色[5]。张庚扬教授从病因论治，分为虚、湿、瘀；虚者严禁过用、早用寒凉，注重补益气血，多选用生黄芪、党参、白术等补益之品，在此基础上加用利湿消肿、活血通络之品；湿者加用燥湿、利湿之品，多选用黄柏、苍术、萹蓄、薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻、厚朴等清利下焦湿热；瘀者在活血化瘀的基础上，要注重辨别虚实，选用桃仁、红花、丹参、川芎，甚至地龙、三棱、莪术等活血化瘀基础上，加用补气、清热、利湿之品；外治上亦从病因论，采用缠缚法、溻渍法中的热溻疗法和生肌疗法，尤其重视对患者辨证的不同阶段进行辨证外治[6]。唐汉钧教授则认为臁疮分为急性期和慢性期；急性期清化湿热、健脾燥湿，以萆薢渗湿汤合补中益气汤加减治疗；慢性期活血通络、温化寒湿为主，兼补脾肾，以补阳还五汤合六味地黄汤加减治疗；其亦非常注重外治，急性期局部外用提脓祛腐药、药线引流、中药湿敷等，脓尽后选用复方生肌愈疮油剂、生肌散等祛瘀补虚生肌，无论何期，均需使用缠缚疗法[7]。迟景勋教授将臁疮分为湿热下注证、气虚血瘀证；认为臁疮急性期多为湿热下注证，初期当以治疗脾湿为主，后期为肝肾亏损，阴火下注与外邪相搏而成臁疮，在治疗上其认为百病脾胃始，健脾和胃是治疗的根本所在；如湿热下注证以清热利湿为原则，多用茵陈、赤小豆、薏苡仁、炒苍术等；气虚血瘀证以益气活血祛瘀为原则，选用黄芪、当归、熟地、川芎、地龙、红花等[8]。刘明教授从整体辨证上将臁疮分为湿热下注证和气虚血瘀证，局部辨证中借助疮口的四畔的不同表现，对不同时期，不同证候的臁疮进行辨证，包括其硬度、温度、肿度、色泽、顺逆等进行粗略分型；治疗上不局限于某证候与证型的关系，而是用综合的眼光整体辨证治疗，临床以四畔疗法为主，包括围敷疗法、膏药疗法、熏洗疗法等[9]。徐旭英教授将臁疮分为湿热毒盛证、湿瘀并重证和气虚血瘀证，分别为急性期、慢性缓解期和慢性迁延期；治疗上急性期以清利湿热为主，兼以行血活血，常用蒲公英、连翘、赤小豆、防己、木瓜等清利湿热，兼用赤芍行血中之滞，当归祛瘀生新，引诸血各归其所，牛膝活血引经；慢性缓解期湿瘀并重，以活血化瘀、利湿通络为主，血得温则行，故常用桃仁、红花、三棱、莪术、肉桂、桂枝等温通经络，加用泽泻、防己、木瓜利湿通络；慢性迁延期以补血活血为主，常用党参、白术、茯苓益气健脾，黄芪、山药补益脾肾，牛膝、桂枝、鸡血藤活血通络，血行则新生[10]。整个治疗中，以通为要，活血化瘀贯穿始终。陈淑长教授认为臁疮可分湿热下注型、脉络湿瘀型、气血虚弱型；治疗上，湿热下注以清利湿热，活血解毒为主；脉络湿瘀以活血祛瘀，利湿生肌为主；气血虚弱以健脾益气，活血生肌为主[11]。可见，大多数医家认为臁疮皆离不开虚、湿、瘀这三个方面，但在侧重点方面各有不同。

3 三型辨治臁疮

本研究团队将本病分为湿热瘀阻证、湿瘀互结证以及气虚血瘀证。臁疮重点在于瘀，而导致瘀的因素包括痰湿、气血亏虚。臁疮具有难愈合、易复发的特点，其中气血亏虚为本，气血亏虚，正气无以复；痰湿为标，湿性黏腻，则病情迁延难愈，极易复发。刚刚新起溃疡，处于急性期患者，以湿热多见。但仍以气血亏虚为本，此期邪气最胜，当以祛邪为主。湿热阻滞则气血不通，热盛肉腐，致瘀血阻络，故急性期为湿热瘀阻证。临床往往以气血亏虚为本，湿瘀互结为标多见。此证多见于慢性期的患者，慢性期痰湿阻滞，则脉络不通，脉络不通则血行不畅，瘀血阻滞，导致湿瘀互结证。慢性迁延期时，病久必耗伤气血，气血亏损，脉络空虚，则血行亦不畅，进一步加重血瘀之证，故为气虚血瘀证，所以瘀血贯穿始终。临床上有时可见两证杂合，需按临床症状加以区分，还需兼顾不同患者的不同体质因素，辨证、辨人施治。

3.1 中医内治法

3.1.1 湿热瘀阻证 此证多见初起时，疮口红肿热痛、渗流黄稠脓液、气味臭秽，其周围可隐约见紫黑色的皮肤，可伴有发热、口渴、便秘、口黏腻，舌苔黄腻，脉滑数。治疗上以清热利湿活血为原则，选用马齿苋、败酱草、乌梢蛇、海石藤、青风藤、鸡血藤、金银花、天花粉、川芎、赤芍、当归等药物。《本草纲目》中提到：“马齿苋酸寒无毒，主治疔疮肿毒，积年恶疮。”《中药大辞典》言：“马齿苋入大肠肝脾经，清热解毒，散血消肿，治疗痈肿恶疮。”《千金方》言：“治痈久不瘥，马齿苋汁服之。”臁疮好发于小腿内侧，属三阴经循行部位，肝脾为其中之二，且臁疮有难愈合、易复发的特点，马齿苋清热解毒消肿之力宏，是治疗臁疮的佳品，同时亦能清下焦湿热，可引为君药。藤类药物一般皆能活血疏经通络，兼顾其血瘀之证。《本草纲目》曰：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈……皆用之。”《本草再新》中言：“海风藤行经络，和血脉，理气下湿除风。”故能行局部皮损之气血，除其下焦之湿。马齿苋清热解毒消肿，败酱草排脓破血逐瘀，配合藤类药物活血通络。动物类药物乌梢蛇通络之力强，在《中华人民共和国药典》中就有明确的记载[12]，且其药性较为和缓，能更好发挥药物的疗效，共奏清热排脓祛湿逐瘀之功。

3.1.2 湿瘀互结证 此证多由湿热瘀阻证进一步发展而来，迁延不愈，疮口有黄绿色脓液，四周有色素沉着，皮肉发暗，肢端发凉、可伴有低热，舌质黯淡，苔白腻，脉涩；治疗上以活血祛湿，益气补虚为原则。常用鸡血藤、冬瓜皮、黄芪、白茅根、仙鹤草、全蝎等药物。早在古代本草论著中就认为鸡血藤是血分之圣药[13]，能活血舒筋，兼以养血，是治疗此证之上品。《中华本草》言：“冬瓜皮入肺脾小肠经，能利水消肿，主疮肿。”《灵枢·邪客篇》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”故气盛则生血，所以气血亏虚重在补气，重用黄芪。此三味药当重用，以奏活血祛湿，益气补虚之功。

3.1.3 气虚血瘀证 此证为湿瘀互结证更进一步的阶段，疮口发白流稀水、脓液质稀，疮口迁延不愈，周围皮肤暗淡发紫，精神疲惫，纳差不寐，肢端发凉，甚至浮肿，面色无华，舌淡苔腻，脉涩而无力。治疗上以填精补髓、活血通络为原则，多用狗脊、人参、三七、黄芪、鸡血藤、当归、川芎等药物。狗脊填精补髓，现代研究中表明，狗脊具有抗炎镇痛、治疗体部溃疡及活血等作用，对于治疗臁疮气虚血瘀证是必不可少的一味药材[14]；鸡血藤、三七、当归、川芎等活血养血；黄芪、人参等益气生血；瘀血较重时加用伸筋草、透骨草、血竭、徐长卿等；气虚较重时加用鹿角胶、龟板、党参、白术等。研究表明，鹿角胶能补阳补血、益肾壮骨，是治疗臁疮的佳品，与活血药物合用，功效更加[15]。

在临床上，治疗往往因人而异。有湿瘀较重，气血亏虚较轻，有气血亏虚与湿瘀并重，有以气血大亏为主，兼夹证候可不单局限于上述证候，应当灵活辨证施治。

4 臁疮外治方法多，合理选用

4.1 中医外治方法

目前，临床上外治法多分为以下几种：中药单方、中药复方、中药熏洗、针灸疗法以及刺血疗法等[16]。如韩晓丽等[17]用“臁疮散”外用散剂敷于疮口治疗臁疮，臁疮散包括枯矾、樟丹、生龙骨等药物；枯矾酸涩性寒，具有收湿敛疮、止血化腐的功效，为方中君药；樟丹为臣药，辛咸寒，可解毒生肌；生龙骨亦为臣药，味甘涩性平，龙骨生用，可收敛元气、开通化滞、流通血脉，全方具有化腐祛瘀通脉、解毒生肌止痛之效，在30例臁疮患者中的治疗有效率为90%。赵锋钧等[18]使用复方黄柏液(黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣)外敷治疗，在30例患者中的有效率为93.3%，其认为黄柏清热利湿、解毒疗疮，金银花清热解毒兼疏散风热，蒲公英清解火热毒邪，蜈蚣攻毒散结、通络止痛、清热解毒散结。王维[19]利用刺络放血技术配合中药贴敷治疗臁疮，前期中药选用巴豆，因其辛热有大毒，治一切疮毒及腐化瘀肉；中后期选用乳香、没药，此为宣通脏腑、流通经络之要药，外用解毒消肿、生肌止痛，加当归补血活血；配合刺络放血技术，在26例患者中的有效率为84.6%。汪鑫法[20]使用生肌玉红膏加入银珠粉及大黄粉外敷配合补阳还五汤内服治疗臁疮，在选取的21例臁疮患者中的有效率为90.5%。楼朝飞[21]使用龙血竭外敷配合微波治疗仪照射治疗，36例患者中治愈率达94.4%，其认为龙血竭可起到止血、活血散瘀、敛疮生肌的效果。

本研究团队运用多种外治方法，经过长期的治疗，结合中医辨证施治，分型采用不同方法结合治疗得出，火针疗法配合针灸，刺络放血疗法效果极佳。具体操作如下：(1)火针疗法：选取规格为外径为0.45 mm，长度为12 mm的一次性无菌注射器针头，嘱患者取仰卧位，对溃疡面及周围常规消毒后，将注射器针头在酒精灯上烧红后迅速刺入溃疡面6～12 mm，快速出入，出血后不按压，整个溃疡面自下而上，从左到右约每6～8 cm2点刺1下。(2)刺血疗法：选取疮口四周紫暗皮损以及脓液较多部位进行刺血。使用上述规格的注射器针头，局部进行严格消毒，刺入溃疡面7～8 mm，血出流畅为佳。一般出血量为20 mL左右为度。(3)针灸疗法：选用0.18×25 mm的针灸针围刺溃疡面，并选取血海、太冲、阴陵泉、足三里等穴进行针刺，得气为度。具体穴位当辨证选取。

火针疗法中注意火针后3天之内不能碰水，以防感染。《针灸大成·火针》言：“切忌太深，恐伤经络。太浅不能去病，惟消息取中耳。”所以选用注射器针头，优势在于深度较好把握，且针头锋利，易进针。火针疗法，一是火针高温，能破坏细菌的生长环境，产生炎性反应，刺激机体的良性的免疫应答机制；二是就中医理论来说，火针属至阳至刚之物，《太平圣惠方》卷六十一中提到：“针烙法……其二用于消肿，凡鱼口便毒，横痃冷疔等不溃不消之顽证，针之以引毒外出。”臁疮虽溃难消，亦适用于此法。历代医家，多数认为热证之法不适宜使用火针，《太平圣惠方》言：“针烙法……此法不宜用于治疗红肿热痛之急症。”但亦有《针灸聚英·火针》言：“火针亦行气，火针惟假火力，无补泻虚实之害。”因此，本研究团队认为，无论是湿热瘀阻证、湿瘀互结证，还是气虚血瘀证，均可使用火针。

4.2 各证型外治方法的选取

(1)湿热瘀阻证：火针疗法和刺血疗法后，当选取局部皮损围刺，并选取阴陵泉、丰隆、血海为主穴，足三里、曲池为配穴；热势较盛时加用大椎穴放血治疗。(2)湿瘀互结证：火针疗法和刺血疗法后，选取局部皮损围刺，并选取阴陵泉、太冲、血海为主穴，丰隆、足三里为配穴。(3)气虚血瘀证：火针疗法和刺血疗法后，选取局部针刺，选用足三里、关元、血海为主穴，太冲、气海为配穴。阳虚较重时，可加用艾灸疗法，灸神阙、关元穴，效果更佳。

5 特色病例分析

患者，女，65岁，于2019年1月12日就诊。主诉：下肢浅静脉扩张10余年，反复右下肢溃疡2年余。现病史：患者就诊时右小腿内侧下1/3处有大片溃疡面，创面上附有黄绿色脓液，局部疼痛麻木。患者自诉于2008年开始出现下肢静脉曲张，曾于当地医院就诊治疗，具体不详，2017年开始出现瘙痒，挠破皮肤后开始出现溃烂，于2017年底寻当地老中医汤药治疗两个月后基本痊愈，但仍有米粒大小的溃疡面无法愈合，后续持续不愈。于2018年9月份开始，患者溃疡开始加重，继服前面汤药半月无效，遂就诊于东方医院皮肤科门诊。患者无恶寒、发热等不适，精神疲惫，面色晦暗，纳眠可，大便不爽，小便清长，舌质黯、苔白腻，脉细滑。专科检查：患者右脚踝内侧上有一大片附有黄绿色脓液的溃疡面，大小约7×4 cm2(见图1A)，皮损周围色素沉着明显，疮面微有臭味。中医诊断：臁疮；辨证：湿瘀互结证；治法：活血祛湿，益气补虚；处方：党参10 g、白术10 g、炙甘草10 g、干姜6 g、肉桂6 g、陈皮10 g、黄芪30 g、黄柏10 g、绵萆薢10 g、泽兰10 g、泽泻10 g、川芎20 g、水蛭6 g、仙鹤草15 g、白茅根15 g、全蝎6 g、徐长卿10 g、桃仁10 g、冬瓜皮30 g、鸡血藤30 g，共14剂，日1剂，早晚分服。外治选用火针，刺络放血以及针灸治疗，皮损围刺，穴位选用太冲、阴陵泉、血海为主穴，丰隆、足三里、气海为配穴。治疗初期患者血液颜色为接近黑色的较为黏稠的血液，血流速度较为缓慢。嘱患者治疗期间内尽量不要碰水，以防加重感染。外治每周治疗1次，4次为一疗程。

治疗1月后复诊：皮损如图(见图1B)，患者脓液渗出减少，疮面有新鲜肉芽，疮面减小，约为3×4 cm2大小。处方：当归20 g、鸡血藤30 g、川芎15 g、香附15 g、黄芪15 g、徐长卿15 g、乌梢蛇10 g、防风10 g、威灵仙10 g、狗脊30 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、龙血竭10 g、三七10 g、檀香15 g、细辛5 g、鹿角胶10 g、人参10 g，再服14剂，外治照原方治疗，1月后患者皮损如图(见图1 C)，皮损进一步减小，约2×1 cm2大小，患者诉肿胀基本消退，麻木减轻，疮面周围色素减退，少量液体渗出。继续原有治疗方案治疗1月后，皮损如图(见图1D)，创面为米粒大小。后患者回老家停用外治，原方继续口服14剂，1月后反馈疮面已愈合(见图1E)。

按 患者初诊时疮面上附有黄绿色脓液，局部疼痛麻木、皮损周围皮肤色素沉着，颜色暗淡，为痰湿、瘀血阻滞肌肤的典型表现，痰湿阻滞则疮面反复难愈，瘀血停留则疼痛麻木，皮肤颜色晦暗。舌黯、苔白腻、脉细滑为湿瘀互结之征象，伴有精神疲惫等气虚表现，故治疗以活血祛湿、益气补虚为原则。使用水蛭、全蝎、鸡血藤、川芎、泽兰等活血化瘀消痈肿，黄柏、绵萆薢、泽泻、冬瓜皮等祛湿利水，党参、白术、黄芪等益气补虚，干姜、 肉桂佐以温阳，诸药合用共奏活血祛湿、益气养血补虚之功。外用火针祛局部湿瘀，消散痈肿；刺络放血以驱局部毒邪，针灸调节局部气血阴阳，促进疮面的愈合。1月后可见疮面脓液减少、色素沉着减轻，中药内服上更加注重活血补血，祛湿力度减轻。2月后疮面色素沉着明显减轻，露出红润创面，为阴证逐渐转向阳证的表现，但此时患者依旧是属于本虚标实，不可过用寒凉，原治疗方案继续使用。3月后已基本好转，之后未使用外治方法，仅中药内服亦可痊愈。

注：A(治疗前溃疡面积大、深，色暗); B(治疗1月后开始愈合，色变浅); C(治疗2月后出现新鲜肉芽);D(治疗3月后基本好转);E(治疗4月后完全愈合)

6 结语

臁疮是临床上常见的疾病，其难愈合，易复发成为许多临床医生关注的焦点。中医对于臁疮的治疗由来已久，治疗方法多种多样，但尚无统一的临床规范。本研究团队认为臁疮的病症较为复杂，临床上要根据病人的具体情况，本着“辨证论治”“因人而异”等原则，辨别病情的阴阳虚实，轻重缓急进行施治。此治疗经验希望能为临床治疗臁疮提供更多的思路，并进一步改善臁疮的治疗方法，减轻病人的痛苦。