中西医结合治疗重型大疱性类天疱疮病案一则

鲜馥阳 季云润 肖士菊 吕宏蓬 张广中

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是一种表皮下水疱性皮肤病，皮损以水疱、皮肤破溃、糜烂为主要表现，好发于60岁以上老年人。对于中重度型患者，需口服泼尼松40 mg/d，严重病人推荐量为50～70 mg/d[1]。若长期患病，或长期使用糖皮质激素，则可能由于机体消耗性衰竭或糖皮质激素引起的并发症导致多脏器功能衰竭而死亡[2]。本案中患者有家族史，其兄长曾因本病长期使用激素后诱发急性肝肾功损害死亡。患者前期于北京某三甲医院皮肤科明确诊断并住院治疗。后因病情控制欠佳并发视力损害，来我院门诊治疗接受中药治疗，现病情好转明显，激素停用，特记录此病案以作交流学习。

1 病案摘要

患者，女，67岁，2018年11月28日主因“身反复起红斑、水疱伴瘙痒疼痛39年余，加重2周”来北京中医医院皮肤科门诊就诊。自诉1979年1月开始四肢及躯干部陆续出现不规则皮疹、瘙痒伴皮肤增厚，于北京医院皮肤科住院治疗，诊断为“泛发性湿疹”，予静脉输注硫代硫酸钠、葡萄糖酸钙、维生素C后病情可控制。此后十余年间间断发作，常自行服用牛黄解毒片、牛黄清心丸、羚羊清肺丸、防风通圣丸等药。2008年8月，因双腿长满皮疹，并且出现小水疱，先小后大，流黄水，先痒后疼，痛苦不堪，于北京某三甲医院住院治疗，诊断为“大疱性类天疱疮”。遵医嘱按疗程服用激素治疗(具体不详)，服药时可控制，停药则复发。2011年1月，患者出现双目视力下降、伴烦躁、失眠等不适症状，因担心激素的不良反应，曾就诊于我科门诊，西医诊断为：大疱性类天疱疮；中医诊断：天疱疮病，辨证属毒热炽盛。治以我科赵炳南老经验方：解毒凉血汤加减后病情好转[3]，之后规律于每年1月、6月病情加重前前来就诊，口服中药汤剂预防，病情平稳。

2018年11月28日初诊：患者因“近期进食大量牛肉，皮损再次复发加重”就诊。刻下症见：双手前臂大片红色丘疹，疼痛、瘙痒，纳可，大便三日一行、干燥，小便色黄。舌淡红边有齿痕，苔白略厚，脉弦。处方：生地黄炭10 g、金银花炭10 g、莲子心10 g、白茅根10 g、天花粉10 g、苦地丁10 g、生栀子10 g、拳参15 g、生甘草7 g、北柴胡12 g、茯苓15 g、黄连10 g、黄芩9 g、玄参10 g、大黄6 g、生石膏30 g，7剂，每日两次。外用药：卤米松三氯生乳膏1支外用；皮肤康洗液2瓶，稀释后湿敷。告知患者目前处于病情初发，急性加重期，服药期间皮损可能出现进一步加重，患者表示理解并愿意配合。

2018年12月4日二诊：皮疹大面积复发加重，颜色变深，自行使用藿香正气水外涂于皮疹处，瘙痒减轻不明显。刻下症：周身复发红斑水疱，皮损处灼热感，汗出可，易疲劳困倦，口干、喜饮凉水，晨起小便黄，大便可。查体：胸腹部、腹股沟、四肢屈侧大面积分布红斑，上覆红豆大小水疱，疱壁紧张，疱液清亮，部分水疱破溃后可见红色糜烂面，尼氏征(-)；舌黯胖有齿痕、苔少，脉弦滑。处方：上方继续服用14剂。

2018年12月14日三诊：患者病情较前有减轻，未大面积进展，但胁肋部仍有密集水疱，前臂部起风团，搔抓后皮肤红肿加重，平素自觉发热，皮损处灼痛、瘙痒，汗出可，纳可，口干苦、多饮温水，口气重，急躁易怒，大便黏、量少、不成形。查体：双侧前臂对称分布长约20 cm，短径7 cm红斑，双上肢水肿，双侧胁肋部可见直径约12 cm类圆形红斑，上覆密集水疱，颈部可见散在分布钱币大小红斑水疱(因患者皮损疼痛，为避免摩擦，拒绝显露胸腹部皮肤)，尼氏征(-)。舌红，苔薄黄根部腻，舌下瘀，脉弦滑。处方：北柴胡15 g、黄芩9 g、清半夏9 g、生姜自备9 g、鹅枳实9 g、大枣5 g、大黄6 g、桂枝6 g、茯苓9 g、牡丹皮9 g、桃仁9 g、赤芍9 g、猪苓9 g、泽泻9 g、生白术15 g、生石膏60 g，4剂，水煎温服，日二次，次服200 mL。外用甘草油涂抹，每天一次口服盐酸西替利嗪片5 mg以止痒。

2018年12月18日四诊：躯干部位皮损仍有再起趋势，双手前臂未见新发水疱，手臂红肿，伴瘙痒、疼痛。晨起及午后自觉烘热，口干喜饮温水，大便已二日未排、排出困难、质黏腻，小便黄。舌淡红有齿痕，舌苔根部黄厚，质干，脉滑。处方：北柴胡15 g、黄芩9 g、清半夏9 g、生姜自备9 g、鹅枳实9 g、大枣5 g、大黄6 g、生薏苡仁30 g、败酱草30 g、赤芍15 g、茯苓15 g、生白术30 g、生石膏60 g、厚朴9 g、芒硝冲服6 g，3剂，水煎温服，日二次。

2018年12月21日五诊：周身水疱较前减轻，双手手背可见少量新发皮疹，前臂水疱已干涸、结痂，仍余红肿、瘙痒。晨起及午后发热有减轻，口苦、口干、多饮温水，小便黄。服药后大便日2次，质稀，臭秽，昨日大便1次，成形。小便黄。舌淡黯，有齿痕，苔黄，舌下瘀，脉滑。查体：胸背、胁肋部、腹股沟及双上肢屈侧可见大面积红斑，上覆红豆至樱桃大小水疱，部分水疱干涸，部分上覆浆痂及血痂，基底部色鲜红，伴少量脱屑。尼氏征(-)。辅助检查：BP180抗体77.66 U/mL，嗜酸性粒细胞百分比14.7%，白细胞18.6×109/L，中性粒细胞绝对值11.4×109/L，谷丙转氨酶51 U/L。处方：北柴胡15 g、黄芩9 g、清半夏9 g、生姜自备9 g、鹅枳实9 g、大枣5 g、大黄12 g、生薏苡仁30 g、败酱草15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、生白术30 g、生石膏60 g、厚朴9 g、芒硝冲服6 g，4剂，水煎温服，日二次。

2018年12月25日六诊：右手手肘及右侧腰腹部少量散在新发皮损，双上肢水肿较前减轻，晨起及17：00后瘙痒加剧，外用新适确得乳膏、甘草油等可缓解。仍发热，口干、口苦，大便日1次、质黏腻，小便淡黄，舌红苔黄边有齿痕，脉滑。辅助检查：白细胞10.38×109/L，中性粒细胞百分比89.9%，中性粒细胞绝对值9.33，淋巴细胞百分比4.6%，淋巴细胞绝对值0.48×109/L。肝肾功无明显异常，尿常规无明显异常。处方：上方继服7剂，配合血府逐瘀口服液2支午饭后服用。同时予每天一次口服盐酸西替利嗪片止痒，外用卤米松乳膏、卤米松三氯生乳膏、莫匹罗星软膏、甘草油等。

2019年1月4日七诊：大便已通畅，便黏稠，周身水疱均已干涸结痂，未见新发皮损，前臂水肿明显减轻，偶有烘热，鼻塞有黄涕，口干、口苦、欲饮凉水，晨起小便黄。查体：周身水疱干涸、结痂，现余胸骨附近少量成簇水疱，基底部色紫红，未见新发皮疹。原有皮损处现余大片褐色色素沉着。舌紫黯，苔周边黄厚腻、中间变薄，脉弦疾。处方：生地黄炭10 g、金银花炭10 g、莲子心10 g、白茅根10 g、天花粉10 g、苦地丁10 g、生栀子10 g、拳参15 g、生甘草7 g、黄连10 g、生石膏30 g、大黄12 g、玄参10 g、北柴胡24 g、茯苓15 g、黄芩9 g，七剂，水煎温服，日二次，次服200 mL。相较于2011年2月18日方：倍用大黄、柴胡剂量。改盐酸西替利嗪片用量为5 mg，每天一次，口服。嘱患者7日后复诊前复查血尿常规、生化全项。

2019年1月11日八诊：周身水疱干涸，伴有少量脱屑，未见新发皮疹。烘热瘥，口干、口苦明显，欲饮凉水。鼻塞，鼻腔干燥，偶有血痂，服药后大便通畅，小便黄。查体：周身水疱干涸结痂，胸骨附近水疱结痂，未见新发皮疹。舌红，苔中后部黄厚腻，舌下瘀，脉弦滑。辅助检查：(2019年1月7日于北京中医医院)血常规：白细胞8.32×109/L，淋巴细胞百分比17.9%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，嗜酸性粒细胞绝对值0.01×109/L，中性粒细胞百分比75.0%；综合系列1谷丙转氨酶109.9 U/L，谷氨酰转肽酶46.3 U/L，谷草转氨酶88.9 U/L。处方：每天三次口服血府逐瘀口服液2支，停服汤药。

2019年2月19日复查(北京大学第一医院皮肤科门诊)BP180抗体为11.99 U/mL，血常规及肝肾功未见明显异常。

2019年4月23日复查BP180抗体为21.58 U/mL，未见新发皮疹。

患者治疗前后皮损及舌象变化图片，见图1～6。

图1 病情初发时舌象 图2 治疗后期舌象

图3 治疗前躯干部皮损 图4 治疗后相同位置皮损

图5 治疗前下肢皮损 图6 治疗后下肢皮损

2 本案析评

一诊按语：患者复发后自行于我院门诊按原有处方抓药7剂，此方由赵炳南老经验方：解毒凉血汤加减而来。本病中医诊断为“火赤疮”，《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“火赤疮，此证由心火妄动，或感酷暑时临，火邪入肺，伏结而成。初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疮；若顶白根赤，名天疱疮。俱延及遍身，焮热疼痛，未破不坚，疱破毒水津烂不臭。”[4]现代医学的各型天疱疮、大疱性类天疱疮等均属本病范畴。赵老认为此病因心火脾湿蕴蒸，兼感风热暑湿之邪，以致火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮肤而发。此方为患者既往服用后有效的药方，故患者自行抓药服用七剂。

二诊按语：患者此次发病急骤，水疱迅速扩展，疱面鲜红，身热口渴而欲饮凉水，烦躁不安，便干尿黄，虽舌象显示舌质淡红而边有齿痕，但根据皮损辨证证属热象，且患者此前已自行服用牛黄清心丸等清热泻火药，脉为弦象，根据本病的疾病特征、及患者的皮损辨证，此时宜舍舌象而从皮损，辨为毒热炽盛、气营两燔证，继予解毒凉血汤清热解毒，凉血清营。方中君药本为犀角，用以解热而清心，然现已无犀角，故临床常去犀角，或以水牛角丝易之；生地为凉血解毒要药，金银花是叶天士用以“透热转气“之药，因本病来势凶险，皮损面积大，基底色鲜红，入血分则可能动血伤血，直需凉血散血，故两者炒炭使用取其直入血分之意[5]。地丁、甘草清热解毒；莲子心、生栀子、黄连分清三焦之热，泻心火；患者高龄，久病，上次来诊时舌质尚且淡红，本次已为黯红，周身水疱，但舌苔少，提示虽湿热较盛，但邪气已伤阴分，湿热蕴久化燥，灼津耗气，为先安未受邪之地，防止后期出现气阴两伤，故用白茅根、天花粉、玄参养阴清热，凉血护心；便干故加大黄通下攻积，清热泻火，凉血解毒。

三诊按语：此方为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏汤。大柴胡汤由小柴胡汤演变而来，因由少阳证并于里成里实证，为少阳阳明并病合病。患者胁肋部大面积皮损，上覆密集水疱，目前症见发热汗出，口干喜饮，口苦口气重，大便量少质黏，性情急躁易怒，小便黄，舌红，苔薄黄而根腻，舌下瘀，提示为少阳里实证，兼有瘀血，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，生石膏加用至60 g加大清气分实热之力。大柴胡汤在皮肤科应用比较多见，凡病发于胸胁或脂肪代谢方面的皮肤病伴有情志不遂和便秘者，其病机与之相合，临床上均可用之[6]。

四诊按语：患者拒绝暴露更多部位，自诉周身皮疹较前有好转，密集小水疱未连成大疱，但躯干部位皮疹边缘仍有发红，或有新发，疼痛明显。大便欠畅，热势不减，故本次去桂枝等温通药，加用大承气汤增加攻下之效，加用生薏米、败酱草加强利湿。因患者病情较重，嘱患者暂服3剂，3日后即来复诊。

五、六诊按语：复诊时患者情绪明显好转，之前因周身水疱伴疼痛、瘙痒，除双上肢皮损以外拒绝我们查看躯干部位，前期就诊时均仅凭口述估测患者皮损情况。本次患者周身皮损始有好转之象，得以见到躯干部位皮疹变化。因仍有大量水疱未干涸，大便欠畅，加倍大黄用量；生白术燥湿健脾，用30 g亦为辅助通便之意；生石膏60 g加大清气分实热之力。

七诊按语：患者本次就诊时心情欢快，自诉上方服用后当日即泻下大量臭秽之物，得后与气，则周身水疱见之而立下，患者喜不自胜。患者屡次就诊以来，舌质颜色变化由淡至暗，再至目前鲜红色，提示病情由气分渐入营血，而又在药力下逐渐转出的过程。舌苔由少苔欠润，逐渐至苔白厚腻，到根部厚腻，又到如今的根部苔白，提示湿热里证将去，故方易解毒凉血汤倍用大黄、柴胡，兼顾少阳阳明余邪。因柴胡用药剂量较大，且用药时间已过半月，故嘱咐患者7日后监测血常规与生化全项，防止药物引起的肝功能异常。

八诊按语：患者诸症显减，烘热瘥，大便通畅，鼻塞、鼻腔干燥等气阴两伤之象渐出。因本次复查转氨酶升高提示肝功能异常，嘱患者暂停口服汤药，予血府逐瘀口服液稍作善后，并定期监测肝功，待检验指标转阴后作进一步治疗。

3 本案体会

3.1 患者依从性相当重要

患者患病近40年，曾就诊于北京医院、北大医院等多家医院皮肤科，因惧于激素的副作用前来就诊，多年来病情反复，但每次都能信任医生，坚持口服汤药，遵医嘱控制饮食，及时总结自身病情，妥善保留自己的就诊资料，保持此病案的完整性，这对其本人的病情康复起到至关重要的作用。患者自2011年初次就诊至今，遵医嘱长期坚持素食，间断口服中药汤剂调节病情，未作较重复发。本次因肉食过多而发病，说明中医所讲“饮食起居”对于皮肤病患者的影响，及忌口、饮食管理的重要性。提示临床医生不仅仅要治病，更要从根本上对患者进行健康宣教，教育患者进行自我管控，体现早期预防管控的重要性。

3.2 在病症把握准确之时要足量用药方能取效

皮肤为人体免疫的第一道屏障，是人体最大的器官，担负着抵御外邪、保护人体内部、调节体温等多项重任，本病来势凶猛，且患者长期口服激素，免疫功能受到抑制，若不及时控制，皮肤破损导致创面感染，则易引起脓毒血症，最终发展至多脏器功能衰竭而死亡。患者在服药过程中，病情一直在向愈的方向上发展，但在发现使用大柴胡汤后通便效应仍不理想时，准确把握病情，加用大承气汤加强通便泻热之力，才能使其壮热直折，得以药后而水疱立下。

此间对于四诊信息与病情相矛盾的地方的分析是成功的关键。患者虽已年近古稀，但性格急躁易怒，时有烘热汗出、口干口苦、小便黄、大便不畅、脉常有弦滑急数之象，此时的舌质淡黯，有齿痕并非本虚标实，而是因为湿热郁闭在里，已然伤及阴分所致。若此时囿于年龄和舌象妄投温补之药，邪热得温而再烈，无异杀人于无形之中。

胡希恕先生曾有一案，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治一36岁男性，因过敏所致哮喘，冬夏皆作，氨茶碱片刻不离，昼轻夜重，倚息不得卧，大汗淋漓，伴有胸闷腹满，心悸眠差，口干便秘，舌淡黯，苔薄白，脉沉缓。半年来多服用补肺益肾之剂，症反有增无减，胡老处此方2剂诸症减轻，3剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶碱。此案中正因舌淡黯、苔薄白、脉沉缓，被误诊为虚证，因致病情延误。说明掌握疾病本病的特征及病程，辨证结合辨病，才能避免因“真热假寒、真寒假热”之辨束缚手脚，误用寒热[7]。

3.3 用药过程中警惕药物造成的肝损害，定期监测肝功，中病即止

中医用药讲求中正平和，药物进入体内后，有病则病受之，无病则脏受之。中病即止，即是指对于实证而言，邪气虽盛，正气不虚，一经治疗，邪气只要有退衰之势，正气就能乘胜进击，驱邪之残余于体外，医者不可以为初战收功，就穷追不舍，继进攻剂，否则常有伤正留邪之虞。

4 结语

中医药并非只能用作“调理”“养生”“疡医”，也并不是“慢郎中”，皮肤病轻则“皮毛之疾，不足为患”，重则如本例中的患者一样“遍及全身，疱破毒水津烂不臭”。燕京皮肤病学流派赵炳南先生从临床实践中证明皮肤病不但多见，而且危重者非鲜。中医药治疗皮肤病副作用小，不易复发，能够达到长期防控的作用，其用药经验和对皮肤病的理解认知值得中医人继承与发扬。