生铁落饮化裁治疗痰热郁结型狂病患者的疗效及对甲状腺激素水平的影响

刘烨，张陕宁

(陕西省宝鸡市康复医院，陕西 宝鸡 721001)

“狂病”即西医所谓双向情感障碍躁狂发作，双相情感障碍(Bipolar disorder,BD)表现为患者情绪低落与情绪高涨交替出现，按照主要的表现形式分为躁狂发作状态和抑郁发作状态[1]，经国内外的统计研究发现双相情感障碍的漏诊率很高[2]，尤其是抑郁状态的发病至确诊时间最长可至10年。为提高该病确诊率，缩短确诊时间，国内外学者从内分泌功能改变与情感障碍发作进行对比研究，发现甲状腺功能对情感障碍有相关影响[3]，下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴)[4]的研究也成为相关疾病的研究方向。目前临床常用碳酸锂、喹硫平及丙戊酸镁缓释片等控制躁狂发作状态[5-6]，其存在见效时间长，普适性低且不良反应发生率高等缺点。中医有“怪病多责于痰”，从痰论治的辨证施治思路在治疗情感障碍疾病方面颇有成效[7]，现使用生铁落饮化裁治疗痰热郁结型狂病患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将陕西省宝鸡市康复医院精神科自2017年6月—2018年12月收治的86例双相情感障碍躁狂发作的患者以入院时间为匹配因素，进行随机区组化分组，分为对照组和观察组，各43例。使用BRMS量表进行先期评级。对照组中男性12例，女性31例；年龄最小为29岁，最大为54岁，平均年龄为(39.81±5.63)岁；最短病程为1个月，最长病程为3年，平均病程为(3.92±1.88)个月；轻度躁狂13例，中度躁狂24例，严重躁狂6例。观察组中男性15例，女性28例；年龄最小21岁，最大为51岁，平均年龄为(42.01±6.27)岁；最短病程为1个月，最长病程为4年，平均病程为(3.58±2.09)个月；轻度躁狂9例，中度躁狂25例，严重躁狂9例。经统计，两组患者在性别、年龄、病程及躁狂程度方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及纳入标准

①西医诊断参照国际精神与行为障碍分类第10版[8](ICD-10)中对双相情感障碍躁狂发作的描述；②中医诊断参照《中医病症诊疗标准与方剂选用》中对“狂病”“癫病”的描述[9]；③纳入患者符合上述中西医的诊断；④经辨证为痰热郁结型的患者；⑤患者入组前1个月没有经过其他精神类疾病的治疗；⑥积极配合试验，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①同时患有其他精神类疾病或以抑郁发作为主的患者；②合并其他严重的心血管、内分泌疾病或肢体严重受损的患者；③除痰热郁结型以外的其他症候患者；④有强烈自主选择分组意愿，可能导致破盲的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组

给予丙戊酸钠缓释片(赛诺菲(杭州)制药有限公司，0.5 g×30片)，在纳入治疗的前3天，均给予1次/日，1片/次的服用剂量，在1周内，根据患者的耐受程度及临床发病情况，加大用药至2次/日，1片/次的剂量，每日服用量不得高于1.5 g/日。如出现不良反应则根据相应治疗准则施以治疗。共治疗6周。

1.4.2 观察组

在对照组基础上，加服生铁落饮化裁，方剂组成为：天门冬9 g,麦门冬9 g,川贝母9 g,胆南星6 g,远志6 g,石菖蒲6 g,连翘6 g,茯苓6 g,茯神3 g,橘红3 g,玄参5 g,丹参5 g,钩藤5 g。若有大便秘结，舌苔厚腻，加大黄、芒硝；若心烦难眠，咯痰难出，去钩藤加黄连、竹茹、枳实；若热盛津伤，烦热渴盛则加生石膏、天花粉、知母。煎制方法为首先用生铁落熬水3 h取水，将上述诸药洗净后置入已制备好的水中，煮取500 mL，分2次服，早晚各1服。连续服用6周。

1.5 观察指标

①使用PANSS量表对两组患者的精神状态进行评估，总分值越低代表精神状态越好[10]；②使用BRMS量表评价两组患者治疗前及治疗后1周、3周、6周的躁狂发作症状[11]，0～5分为无明显症状，6～10分为轻度躁狂，11～22分代表中度躁狂，22分以上代表严重躁狂；③使用YMRS对躁狂状态进行评估，分数越高代表程度越重；④使用“狂症”的中医症状积分评定；⑤治疗前后两组患者于清晨抽取空腹静脉血2 mL，使用CLIA法测定T3、T4、TSH及FT3；⑥记录治疗过程中出现的不良反应发生情况。

1.6 疗效评价标准

使用BRMS量表进行评定，治愈的标准为患者临床症状完全消失，BRMS评分低于5分；显效的标准为患者临床症状消失，BRMS评分低于10分；有效的标准为患者临床症状缓解，BRMS评分低于22分；无效的标准为患者临床症状无缓解，甚或加重。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者BRMS评分比较

由表1可知，两组患者治疗后1周、3周及6周后BRMS评分均较治疗前有所改善(P<0.05)，且观察组治疗后6周的评分改善优于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者BRMS治疗前后比较分)

2.2 两组患者PANSS及YMRS量表比较

由表2可知，两组患者治疗后的PANSS及YMRS量表评分均较治疗前有所改善(P<0.05)，且观察组评分改善情况优于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后PANSS及YMRS量表比较分)

2.3 两组患者“狂病”中医症状积分比较

由表3可知，两组患者治疗后在狂躁不安、打人毁物、妄语高歌及彻夜不眠四个指标的评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组的降低辐度大于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者“狂病”中医症状积分比较分)

2.4 两组患者甲状腺激素水平比较

由表4可知，两组患者治疗后T3、T4、TSH及FT3水平均较治疗前有所改善(P<0.05)，且观察组改善优于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者甲状腺激素水平比较

2.5 两组患者疗效比较

观察组临床总有效率为86.05%，优于对照组的67.44%(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

双相情感障碍病程中的躁狂发作是临床中常见的一种心理障碍，据统计，双相情感障碍躁狂发作已成为所有精神类疾病中自杀率仅次于抑郁症的疾病[12]。同时因为双相情感障碍患病率高，且对患者家属及社会存在较大危害，是精神病研究者关注的重点。双相障碍具体是指本病患者既存在躁狂发作，又有抑郁发作的一类心理障碍。躁狂发作时，主要表现为言语异常增多，易激惹，甚至会毁物打骂，妄语高歌，抑郁发作时主要表现为思维异常迟缓，伴有极端消极的想法。同时，无论是躁狂发作亦或是抑郁发作，都会出现头痛烦闷、失眠等症。双相障碍发作时，一般表现为循环交替发作，躁狂发作持续的时间往往低于抑郁发作，但也至少持续4日。躁狂症一般不会作为单相情感障碍出现，精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)指出，临床中的双相情感障碍主要分为BD-I和BD-II,二者最主要的区别就在于BD-II主要表现为轻躁狂症与抑郁发作[13]，轻躁狂一般无需接受入院治疗，而躁狂发作则需要。有国外研究表明，双相情感障碍在人群中的患病率达5.5%～7.8%，而其终生患病率则达3.0%～4.0%，同时因为本病发病情况特殊，躁狂与抑郁状态并存，且抑郁发作持续时间长，极易被误诊为单相抑郁障碍，在临床用药方面需慎重，如对双相障碍患者只是用抗抑郁药，则极大增加了双相混合发作的可能及交替间隔缩短的可能性[14]。

很多研究指出双相情感障碍的病因十分多元，基因遗传学说[15]认为本病与多个基因的相互作用相关，同时与外界身心环境的影响结合共同致病。在各学说中对于神经系统和内分泌系统的研究最为深入，神经递质的病变中，5-羟色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸及谷氨酸等都影响胺类物质水平及神经通路和结构的异常。内分泌系统中的下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴)和下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)与情感障碍疾病的相关性也得到了很多临床及动物实验的证明，这对于临床用药有很大的指导意义，除了使用锂盐，还可以适当运用激素，缓解临床症状，同时缓解应用锂盐可能导致的甲状腺功能减退问题。目前临床中还常用抗癫痫药物丙戊酸钠治疗，可以调节γ-氨基丁酸、蛋白激酶与神经传导功能，疗效稳定。

中医学对治疗双相情感障碍躁狂发作亦有很多经验[16]，中医学称之为“癫病”“狂病”，在很多古代典籍中均可见发病时的症状记载，《素问·阳明脉解》中说：“四肢者诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高也……不欲食故妄走也。”《灵枢·癫狂》中说：“狂始生，先自悲也，喜忘、哭怒、善恐者得之忧饥……善骂言、日夜不休。”均说明了癫狂病在发病时的喜怒无常，难以自制。在癫狂病的病因方面，随时代变迁，亦有不同学说诞生，以巢源方为首的医家对于该病以“癫为心血不足”“风邪入并于阳所为”作为主要认识，他们认为该病是气血不足又外感风邪所致。亦有医家认为是阴阳失调所致，《素问·宣明五气》中说：“邪入于阳则狂，邪入于阴则痹，搏阳则为巅疾，搏阴则为喑，阳入之阴则静，阴出之阳则怒。”《难经·二十难》中说：“重阳者狂，重阴者癫”便是通过阴阳的区分将躁狂发作与抑郁发作置于不同的系统中[17]。本病的病机以风火痰瘀为主，风性善变，对于体质素弱者来说，风邪极易入侵人体，并使患者不自知而发病。“诸燥狂越，皆属于火”，火邪易上扰心窍，与阳盛同时出现，阳气过盛则胃经、大肠经之燥火即郁结于中焦，发为癫狂，以肝胆气逆，热邪之象为主。痰致癫狂一说由孙思邈提出，《备急千金要方·风眩》中说：“胸上蓄实，故有高风面热之所为也……故谓之风眩”，这里说的胸上蓄实便是痰邪瘀滞，之后的医家根据此理论又接连提出痰蒙心包，痰火夹攻则狂也。另有医家认为狂症是瘀血阻隔气机，心脑无法互通所致癫狂。

现代中医学崇古创新，按照脏腑辨证的思路将本病分证论治，有痰气郁结证者应出现精神抑郁，神情呆滞，胸闷难言，纳差，舌淡苔薄白，脉弦滑等症，以解郁化痰之法治之，可服用苏合香丸；气虚痰结者应出现神情淡漠，少气懒言，面色萎黄，便溏，舌淡胖苔腻，脉滑等症，以益气化痰治之，可服用十味温胆汤；心脾两虚者有神情恍惚，易心悸，悲喜无常，失眠，舌淡苔白，脉弱等症，以健脾养心治之，可服用养心汤；痰热郁结者应有头痛易燥，骂人毁物，妄语高歌，彻夜难眠，舌红绛苔黄腻，脉弦滑等症，以涤痰清火治之，可服生铁落饮；火盛阴伤者应有病程绵长，间或烦躁不安，惊恐多言，形体消瘦，舌红无苔，脉细数等症，以滋阴降火治之，可服黄连阿胶汤。

本研究收治的为痰热郁结型狂病患者，现代临床中，因喜食肥甘厚味、作息不规律等原因，越来越多的患者呈现痰热郁结之象，与日常的工作学习压力等外部环境结合则极易出现精神类疾病。针对该证的狂病患者，研究以生铁落饮为主方，对患者辨证施治。《医学心悟》中说：“狂症，发作则暴，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，此痰火结聚所致。”便是使用生铁落饮以发挥镇心涤痰之功效的理论基础。本研究使用多种量表进行评判，减少量表评分可能存在的偏差，根据对本病的现代医学认识，检测甲状腺激素水平，证实确有疗效。观察组的临床总有效率为86.05%，优于对照组67.44%(P<0.05)，说明生铁落饮化裁可有效治疗痰热郁结型狂病，本研究的组方思路值得深入研究并临床推广。