参芪柔脉合剂对冠心病合并颈动脉粥样硬化病人Hcy及血管内皮功能的影响

牛燕运，王 勇，胡翠平

目前，缺血性心脏病及脑血管疾病已成为人类的主要死亡原因，而缺血性心脏病及脑血管疾病共同的病理基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一个缓慢而复杂的病理过程，与血管内皮损伤、脂蛋白浸润、炎性细胞浸润、氧自由基的产生等因素有关，是心脑血管疾病的共同病理学基础。中医经典论著中并未有颈动脉粥样硬化的相关记载，但近代医家将其归属于“瘀血、痰浊”范畴，认为痰瘀互阻是其主要病机。本研究观察参芪柔脉合剂对冠心病合并颈动脉粥样硬化病人同型半胱氨酸(Hcy)水平及血管内皮功能的影响，进一步探讨参芪柔脉合剂的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年3月在我院经冠状动脉造影确诊为冠心病的病人115例。依照随机数字表法分为治疗组与对照组，治疗组58例，男27例，女31例，年龄40～75(63.00±11.06)岁；对照组57例，男27例，女30例，年龄40～75(64.00±12.15)岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①明确诊断为冠心病[1]病人；②空腹血浆Hcy水平>15.0 μmol/L；③年龄40～75岁；④未服用或未规范服用叶酸和(或)他汀类药物；⑤颈动脉超声显示管腔内斑块形成[根据《超声医学》[2]相关标准：颈动脉内膜厚度(IMT)≥1.3 mm，并向血管腔内凸出，则为斑块形成]；⑥血脂异常[3]；⑦中医证候属于痰瘀互阻证(参照《中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则》[4]制定)；⑧签署知情同意书并能坚持服药6个月的志愿受试者。

1.3 排除标准 ①不符合上述中西医诊断标准者；②颈动脉超声显示管腔内斑块严重导致血流阻塞者；颈动脉IMT<1.3 mm或无斑块形成者；③合并有重度心肺功能不全、心律失常病人；④近期(14 d内)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血、痔疮或出血等)、严重创伤或行重大手术者；⑤年龄不符，妊娠及哺乳期妇女，对多种药物过敏者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 采用常规西药治疗：口服阿司匹林(生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字H20050059，规格：每片100 mg)，单硝酸异山梨酯片(商品名：欣康，生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H10940039，规格：每片20 mg)，阿托伐他汀钙(商品名：阿乐，生产厂家：北京嘉林药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20093819，规格：每片20 mg)，叶酸(生产厂家：北京斯利安药业有限公司，批准文号：H10970079，规格：每片0.8 mg)，合并糖尿病、高血压病病人可以合用降糖药及降压药物。共治疗6个月。

1.4.2 治疗组 在常规西药基础上加服参芪柔脉合剂，组方：黄芪30 g，人参15 g，桂枝12 g，制首乌12 g，山楂25 g，白芍15 g，细辛3 g，法半夏12 g，金银花30 g，黄柏12 g，大黄8 g，薏苡仁30 g，蝉蜕10 g，僵蚕15 g，姜黄8 g。每次200 mL，每日2次。共治疗6个月。

1.5 观察指标

1.5.1 血脂、炎性因子、血管内皮功能指标 观察两组治疗前后血脂[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]、炎性因子[超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]、血管内皮功能指标[一氧化氮(NO)、内皮素1(endothelin，ET-1)]及Hcy变化。

1.5.2 IMT检测 分别于治疗前、治疗后行颈动脉超声检查，使用德国PHILIPSIU22型彩色多普勒超声仪，变频探头频率5～12 MHz。测定颈总动脉膨大近端1 cm 处及距此近心端1 cm 及远心端1 cm 处的内膜最厚处的中层厚度，左右两侧共6 点取平均值作为IMT值，并计算Crouse积分。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血脂指标比较(见表1)

表1 两组治疗前后血脂指标比较(±s) 单位：mmol/L

2.2 两组治疗前后炎性因子、Hcy变化(见表2)

表2 两组治疗前后炎性因子、Hcy变化(±s)

2.3 两组颈动脉超声检查结果比较(见表3)

表3 两组颈动脉超声检查结果比较(±s)

2.4 两组治疗前后内皮功能指标比较(见表4)

表4 两组治疗前后内皮功能指标比较(±s)

3 讨 论

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠心病的形成是多种危险因素共同作用的结果。既往研究显示颈动脉与冠状动脉粥样硬化程度呈平行关系，且与动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生发展有着密切联系[5-6]。其中颈动脉IMT增厚已经得到病理学证实，成为预测冠心病的独立危险因素[7]。研究指出，IL-6是由单核细胞、巨噬细胞等生成的致炎因子，参与炎症反应，是一种动脉粥样硬化因子[8]。hs-CRP是心血管疾病的独立危险因素[9]。研究表明，细胞因子(如TNF-α等)诱导细胞间黏附因子-1在内皮细胞的表达，部分呈时间和浓度依赖性[10]。从细胞内皮功能障碍、脂质代谢异常沉积、炎性因子产生、泡沫细胞形成直至动脉粥样硬化斑块的形成，各个阶段都有炎性因子的参与[11]。近年来，Hcy的研究成为热点，其导致动脉粥样硬化的机制引起人们的广泛关注，Hcy已被确认为心血管疾病最重要的危险因素之一，高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia)参与冠心病发病的多个环节，机制十分复杂，其中内皮功能障碍可能是高同型半胱氨酸血症导致冠心病的中心环节[12]。本研究结果显示，治疗组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α、Hcy均低于对照组(P<0.05)，从而证实参芪柔脉合剂与西药联合治疗能更有效降低hs-CRP、IL-6、TNF-α，运用中医活血化瘀类药物在可以更好地降低炎性因子水平。

血管内皮功能与结构的完整是机体维持血管张力、抗血栓形成的基础，健康的血管内皮功能可抑制血小板聚集、血小板黏附和平滑肌细胞增殖，预防动脉粥样硬化的形成[13]。NO和ET-1是血管内皮细胞分泌的一对血管舒缩因子。NO与ET-1之间的平衡失调可导致血管舒缩功能异常、血小板聚集、内皮细胞渗透性增加、IL-6等炎性因子生成，最终导致动脉粥样硬化[14]。本研究结果显示，治疗后两组病人NO较治疗前升高，ET-1较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗组病人NO明显高于对照组，ET-1水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

《素问·举痛论》记载：“血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”，《灵枢·营卫生会》记载：“老者之血衰，其肌肉枯，气道涩，易于瘀滞”。《金匮要略》：“胸痹而痛责其极虚也”，《素问·痹症》曰：“痹在于脉血凝而不流”，从而中医认为动脉粥样硬化属本虚标实证，主要表现为元气亏虚、脾化失运、痰浊内生、瘀血内阻、肾阳不煦。本研究就从其病因病机方面考虑，从而运用益气柔脉法治疗取得良好治疗效果。方中以人参、黄芪为君大补肺脾之气，制首乌益肾填精培补先天之精，桂枝温通血脉以活血通络，薏苡仁健脾渗湿，姜黄、山楂活血化瘀，因血瘀日久易化热，取黄柏、金银花、大黄、蝉衣清热消瘀，白芍酸甘化阴养血柔脉，半夏、僵蚕化痰散结，全方通补兼施、补而不滞，达到气血通畅、痰瘀渐消的目的。现代药理学表明：人参根含多种人参皂甙，可抑制氧自由基引起的脂质过氧化，可调节胆固醇代谢；黄芪多糖具有增强免疫功能，调节血糖的作用；何首乌可缓解动脉粥样硬化的形成；大黄能改善微循环，稀释血液，抑制血小板聚集，减少血栓形成，且具有降脂、抗炎作用；半夏主要成分是β-谷甾醇，有较好的抗炎症反应的作用，从而对动脉粥样硬化具有较好的治疗作用。

综上所述，参芪柔脉合剂对颈动脉粥样硬化斑块具有预防和治疗作用。