3D-SPACE增强扫描神经成像在旁侧型腰椎间盘突出中的应用

魏剑锋 王国松* 江茜

旁侧型腰椎间盘突出是指髓核从纤维环破裂处突出于椎间盘的后外侧，刺激并压迫相邻的脊神经根而产生明显的腰腿痛或下肢麻木等症状。因突出多难自愈，保守治疗效果相对较差，故大多需要微创或手术治疗［1］。常规MRI因其层厚较厚、轴位像可见视野小，故对突出的椎间盘与受累神经根间的具体及整体关系显示欠佳。磁共振神经成像（MRN）技术对脊神经根能够进行较好成像［2］。本文探讨三维可变翻转角快速自选回波序列（3D-SPACE）的增强扫描技术在诊断旁侧型腰椎间盘突出中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年8月至2019年11月本院38例腰椎间盘突出并行MRI常规序列扫描及3D-SPACE增强扫描患者的临床资料。纳入标准：经临床诊断为旁侧型腰椎间盘突出者。排除标准：（1）周围神经、肌肉病变、神经炎性病变、遗传性神经疾病等；（2）脊柱肿瘤、感染、骨折；（3）图像无法满足诊断要求；（4）临床资料不全。共入组34例，男16 例，女18例；年龄21～82岁，平均（56.85±12.88）岁。病程2周～5年，多数表现为腰痛、单侧或双侧下肢疼痛，伴或不伴有麻木。

1.2 MRI扫描方法 采用Siemens Magnetom Aera 1.5 T磁共振扫描仪进行腰骶丛神经扫描，选择一个体部矩阵线圈和脊柱相控阵线圈相联合。受检者取仰卧位，头先进并平静呼吸。每例患者均行腰骶椎常规MRI扫描和3D-SPACE增强扫描，主要参数见表1；其中3D-SPACE增强扫描定位框前界包括椎体前缘，后界为骶椎后缘略靠后，行冠状位扫描；静脉注射Gd-DTPA（0.2ml/kg）后，在扫描常规增强序列约3min后扫描。

1.3 图像后处理及评价 将3D-SPACE序列增强扫描所得原始图像进行薄层最大信号强度投影（Thin MIP）后处理。根据神经根和突出椎间盘的关系，可将旁侧型腰椎间盘突出分为肩型、腋型和根型［3-4］。由两位高年资放射科医师对所得影像资料进行分析，意见不统一时协商解决。

1.4 统计学方法 分别统计常规扫描和MRN的突出情况。以临床手术和体征为金标准，计算出相应的敏感性值、特异性值、阳性预测率值、阴性预测率值。

2 结果

2.1 MRI表现 34例患者有36处椎间盘突出，压迫相应节段硬膜囊及神经根。L2～3椎间盘突出1 处，L3～4椎间盘突出5处，L4～5椎间盘突出15 处，L5～S1椎间盘突出15处。

2.2 3D-SPACE序列增强扫描神经成像表现 根据3D-SPACE序列增强扫描所示突出的髓核组织与受累神经根的位置关系，可见肩型10处，占27.8%，MRN表现为突出的髓核组织位于神经根的外侧（见图1）；腋型11处，占30.6%，MRN表现为突出的髓核组织位于神经根与硬膜囊之间（见图2）；根型15处，占41.7%，MRN 表现为突出的髓核组织位于神 经根的腹侧或前侧（见图3）。36处椎间盘突出中，13处可见相应单根神经根受压，处相应于椎体序数的神经根受累，23处下一椎体神经根受累。

2.3 MRN的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率结果 MRN在旁侧型椎间盘突出的诊断价值优于常规扫描。见表2。

3 讨论

本资料中，MRN特异性和阳性预测率结果为100%，估计与样本量较小有关；常规扫描的特异性和阴性预测率较低，估计与样本病变特点有关。常规扫描对中央型椎间盘突出容易识别，但对于旁侧型特别是极外侧型突出，且突出位置不在常规椎间盘层面的类型易漏诊。本资料中有5处病变，常规扫描未发现，临床证实有病变。

图1 A、B.常规T2WI示L4～5椎间盘向右后方脱出；C.MRN后处理图像显示脱出的髓核位于右侧L5神经根的肩外侧，右侧L5神经根较对侧稍粗；图2 A、B.常规T2WI示L4～5椎间盘向左后方脱出；C.MRN后处理图像显示脱出的髓核位于左侧L5神经根的根腋部。图3 A、B.常规T2WI示L5/S1椎间盘向左后方脱出；C.MRN后处理图像显示脱出的髓核位于左侧S1神经根的根部，左侧S1神经根显影中断，相应节段硬膜囊受压变窄

3D-SPACE将脂肪抑制技术与重T2加权技术相结合，并采用薄层扫描突出神经内的T2信号以获得更高的空间分辨率［5-6］。本资料中，同时应用频率选择脂肪抑制和快速翻转恢复脂肪抑制两种技术，抑制脂肪背景良好。研究表明［7-9］在高场磁共振上，静脉注射Gd-DTPA后行3D-SPACE序列周围神经成像可以缩短T1弛豫时间，显著改善背景抑制效果，提高SNR，更清晰显示腰骶丛神经，从而明确腰椎间盘突出时脊神经根的受累情况。本资料结果表明，旁侧型腰椎间盘突出的具体表现为突出的椎间盘组织使相应节段的硬膜囊受压变形，脊髓或马尾神经受压可能；突出的椎间盘组织贴近、挤压脊神经根或脊神经节［10］；急性或亚急性期，受累神经根因机械性压迫表现为增粗、肿胀［11］，晚期时表现为患侧则较健侧纤细且信号减低。

腰椎间盘突出的分型有多种［3］，根据突出的部位和方向，大致可分为中央型和旁侧型。旁侧型腰椎间盘突出是指突出物位于椎间盘的后外侧或后纵韧带的外侧缘。旁侧型腰椎间盘突出通常会刺激并压迫相邻的脊神经根。L5及S1神经根独特的解剖结构及走行［12］决定L4～5和L5/S1水平椎间盘突出发病率最高，且主要压迫即将穿出硬膜囊的下一节段的神经根。本资料中患者多表现为腰痛、单侧或双侧下肢疼痛，这多与突出的椎间盘对腰骶神经根压迫及致炎作用［13］有关。

3D-SPACE MRN因其较大的FOV和较高的空间分辨率，可全面且具体地显示突出髓核与受累腰骶神经根的关系。Choi等［4］报道术前突出椎间盘与神经根关系的明确诊断为手术治疗提供有意义的价值，尤其是对经皮内镜下经椎间孔入路椎间盘切除术（PELD）。当L5/S1椎间盘突出累及神经根为肩型时，目标是S1神经根的肩部，PELD的皮肤切入点是椎间隙的最外侧区域；当椎间盘突出为腋型时，目标是S1神经根的腋部，皮肤切入点为前后位上中线和靠近于骶骨上表面内侧缘线之间的中线。此外，3D-SPACE增强扫描对开放式手术也至关重要。Quinn等［14］研究表明L4～5椎间盘突出的外侧椎间融合术（LLIF）主要的危险是对腰神经根的损伤，这会导致与疼痛、神经失用症相关的并发症。MRN可以直观显示LLIF手术通路中的腰丛。这种新技术的应用提供较为具体的腰骶丛解剖信息，有助于术前诊断、手术方案的制定及神经系统并发症的避免，还有助于术后神经再生的随访复查［15］。