血儿茶酚胺 甲状腺激素对STEMI患者心功能的影响

沈剑耀 王黎 任品芳

急性心肌梗死是心血管疾病中的危急重症，属于冠心病的严重类型，主要临床表现为胸痛、休克、心力衰竭和心律失常等。对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI），早期缺血再灌注治疗随着胸痛中心的建设，可以最大程度的降低心肌坏死、凋亡。但对于预后的预判，尚缺乏有效的检验学指标。临床上常通过患者的临床表现、超声指标或心肌标志物的含量预测该病的病情严重程度，但具有一定的局限性，且缺乏有效的血清学预后评估指标。因此，寻找更为敏感特异的血清指标对急性心肌梗死的诊治有重要的临床价值。探讨STEMI急诊再灌注患者血清甲状腺激素、儿茶酚胺水平对心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12至2018年12月本院符合急性ST段抬高心肌梗死诊断并在＜24h行急诊经桡动脉PCI治疗的患者63例。均符合WHO STEMI诊断标准。排除严重脏器功能衰竭、血液病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和已知甲状腺严重疾病、应用胺碘酮、嗜铬细胞瘤患者。

1.2 方法 （1）手术前后药物治疗：所有患者均在入院后立即给予阿司匹林300mg，氯吡咯雷300mg，阿托伐他汀片40mg口服，替罗非班针先以负荷量10µg/kg静脉推注，在5min内推注完毕，而后以0.15µg/（kg·min）维持输注24h。术后常规给予阿司匹林、氯吡咯雷、阿托伐他汀口服等治疗，若无禁忌证均应用美托洛尔片口服。（2）介入治疗方案：选择桡动脉入路进行冠状动脉造影，桡动脉入路禁忌或不成功者选择股动脉入路。按照造影情况选择合适的指引导管进行梗死相关动脉PCI治疗。术后常规卧床，心电监护。（3）记录指标：①基线特征：患者性别、年龄、高危因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟）等。②心肌标志物曲线：连续检测PCI术前及术后即刻、6h、12h、24h、48h的 CK、CKMB、TnT水平，获得最高数值。③血甲状腺功能（术前、术后1周）及儿茶酚胺（术前）。④proBNP：术后24h。⑤心脏超声：术后24h内完成并记录左室舒张末期内径（LVDD）及左室射血分数（EF）。（4）分组：根据是否合并心功能不全分为心衰组（26例）和非心衰组（37例）。心衰标准：满足以下条件之一：①满足NYHA分级标准Ⅱ～Ⅳ级；②满足Killip分级标准Ⅱ～Ⅳ级；③心脏超声提示EF值＜50%。分析两组间基线特征和各项指标间的差异。1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料比较用χ2检验；影响因素分析用Cox回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 见表1。

表1 两组患者基线资料比较（n）

2.2 两组患者各项指标比较 见表2。

表2 两组患者各项指标比较（±s）

表2 两组患者各项指标比较（±s）

心衰组（n=26） 非心衰组（n=37） P值FT3（术前，pg/ml） 1.19±0.78 1.80±0.57 0.025 FT3（1 周，pg/ml） 1.70±0.81 2.36±1.13 0.909 FT4（术前，ng/dl） 0.77±0.36 1.00±0.58 0.058 FT4（1 周，ng/dl） 1.63±1.14 2.02±1.30 0.715 TSH（术前，µIU/ml） 1.36±0.48 1.52±0.59 0.057 TSH（1 周，µIU/ml） 1.59±0.95 1.38±0.78 0.984 E（pg/ml） 57.59±19.42 54.81±16.11 0.107 NE（pg/ml） 359.76±145.46 287.41±71.29 ＜0.01 proBNP（ng/l） 2496.19±1751.56 259.46±209.89 ＜0.01 CKMB（U/l） 259.96±115.36 149.41±68.61 0.005 TnT（ng/ml） 13.01±6.64 18.05±7.65 0.124 HCY（µmol/L） 11.69±12.30 60.19±12.51 0.898 LVDD（mm） 58.69±2.31 48.84±4.03 0.049 EF（%） 44.88±5.36 61.16±7.36 0.030

2.3 Cox回归分析 FT3、NE水平可作为心衰发生的独立危险因素 见表3。

表3 影响心衰发生的Cox回归分析

3 讨论

急性心肌梗死多因冠状动脉粥样斑块突然破裂，形成血栓阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。此类病人发病急骤，症状严重，心肌坏死常累及心室壁全层，甚至引起猝死。近年来随着对急性心肌梗死治疗手段的不断完善，特别是介入技术的开展，可以迅速恢复心肌血运，有效的挽救濒死心肌，但心肌梗死后仍有发生各种并发症如恶性心律失常、严重心力衰竭等并发症的威胁。目前临床上常通过患者心电图、超声或心肌灌注扫描等数据预测病情严重程度，但具有一定的局限性。虽然临床上已探索应用多种血清学数据如心肌酶、肌钙蛋白、尿酸、肿瘤坏死因子等［1］作为心肌梗死后短期血清学预后评估指标，但仍缺乏有效特异的血清指标。

甲状腺激素为氨基酸衍生物，有促进新陈代谢和发育，提高神经系统兴奋性的生理作用；同时也可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，增强心肌收缩力，使心率加快。近年来甲状腺功能异常与冠心病的关系越来越受到关注。杨国锋等［2］选取急性心肌梗死患者80例与同期心功能正常的健康志愿者80例为对照组，发现心肌梗死组FT3和TSH水平明显低于对照组；折剑青等［3］将345名急性心肌梗死患者的甲状腺功能及心脏超声心脏射血分数进行数据收集及分析，急性心肌梗死患者中血浆T3、FT3及TSH水平与心脏射血分数显著相关。Lymvaios［4］检测47例急性心肌梗死并行早期再灌注治疗患者的甲状腺功能发现，血浆中T3水平变化与急性心肌梗死后心功能的恢复密切相关，并且血T3水平是心脏功能恢复的一个独立预测因素。

急性心肌梗死患者因剧烈胸痛、情绪激动等刺激，激活并加重了交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，使心肌收缩力增强，外周阻力升高，增加心脏后负荷，加快心率，从而增加心肌的耗氧量，进一步加重了心脏的负担。彭燚焱等［5］研究发现，高儿茶酚胺浓度与肌钙蛋白T、CK-MB浓度正相关，表明心肌坏死与血儿茶酚胺浓度有关。Zhu 等发现，Catestatin作为儿茶酚胺分泌的有效抑制剂，与儿茶酚胺共同储存和共同释放。急性心肌梗死不良事件组中catestatin水平远高于非不良事件组［6］；血浆catestatin水平与LVEDD，EF等变化高度相关，提示与左室重构有关。

本资料结果显示，与非心衰组比较，心衰组术前血FT3、NE水平差异有统计学意义（P＜0.05），Cox回归分析显示，FT3、NE水平可作为心衰发生的独立危险因素，提示急性ST段抬高心肌梗死急诊再灌注治疗患者即刻血FT3、NE水平可预测心力衰竭的发生发展，一定程度上可以预测患者短期预后情况。