子宫卵巢超声结合Z-score方法对女性性早熟的诊断价值

仲先玲 张国强 蒋双兰

[摘要] 目的 分析子宮卵巢超声结合Z-score方法在女性性早熟中的诊断价值。 方法 选取2017年2月—2020年2月广东省东莞市第八人民医院（以下简称“我院”）收治的207例3～8岁女性性早熟患儿为实验组，另选取同期在我院咨询身高或体检的3～8岁健康儿童112名为对照组。根据性早熟部位分为单纯乳房过早发育（PT）及阴毛早生（PP）亚组50例、外周性性早熟（PPP）亚组61例、中枢性性早熟（CPP）亚组96例。两组均接受子宫、卵巢超声检测以获取子宫体、双侧卵巢径线，并计算体积;建立Z-score模型，计算Z值;受试者工作特征曲线（ROC）用于女性性早熟的诊断效能。 结果 年龄与卵巢体积、子宫体长径相关性最大（r = 0.82、0.95，P < 0.05）。PPP患儿子宫体长径平均Z值为2.59±2.29（-2.70，6.00），曲线下面积为0.909，最佳诊断临界值为1.05，敏感度为97.99%，特异性为81.90%。CPP患儿巢体积平均Z值为7.49±7.49（-0.48，36.99），曲线下面积为0.939，最佳诊断临界值为2.15，敏感度为100.00%，特异性为80.90%;宫体长径平均Z值为4.59±4.19（-1.15，22.79），曲线下面积为0.839，最佳诊断临界值为1.13，敏感度为90.80%，特异性为85.10%。 结论 子宫卵巢超声结合Z-score方法能有效诊断PPP、CPP，对儿童至青春期女性性早熟的诊断有重要作用，值得临床推广。

[关键词] 子宫;卵巢;超声;Z-score方法;女性;性早熟

[中图分类号] R725.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（b）-0070-05

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic value of uterine and ovarian ultrasound combined with Z-score method in female precocious puberty. Methods A total of 207 female with precocious puberty who aged three to eight years old from February 2017 to February 2020 in Dongguan Eighth People′s Hospital of Guangdong Province （hereinafter referred to as “our hospital”） were the experimental group. In addition， 112 healthy children aged three to eight years old who consulted height or physical examination in our hospital during the same period were selected as the control group. According to the location of precocious puberty， 50 cases were simple preature thelarhe （PT） and premature pubarche （PP） subgroup， 61 cases were peripheral precocious puberty （PPP） subgroup， and 96 cases were central precocious puberty （CPP） subgroup. Ultrasound examination of uterin and ovarin was performed in both groups to obtain uterine body and bilateral ovarian diameter lines， and the volume was calculated， the Z-score model was established and the Z value was calculated. Receiver operating characteristic （ROC） curve was used for the diagnosis of precocious puberty in female. Results Age had the greatest correlation with ovarian volume and uterine body length diameter （r = 0.82， 0.95， P < 0.05）. The average Z value of uterine body length diameter with PPP children was 2.59±2.29 （-2.70， 6.00）， the area under the curve was 0.909， the best diagnostic cut-off value was 1.05， the sensitivity was 97.99%， and the specificity was 81.90%. The average Z value of ovarian volume with CPP children was 7.49±7.49 （-0.48， 36.99）， the area under the curve was 0.939， the best diagnostic cut-off value was 2.15， the sensitivity was 100.00%， and the specificity was 80.90% and the average Z value of ovarian volume with was 4.59±4.19 （-1.15， 22.79）， the area under the curve was 0.839， the best diagnostic cut-off value was 1.13， the sensitivity was 90.80%， and the specificity was 85.10%. Conclusion Uterine and ovarian ultrasound combined with Z-score method can effectively diagnose PPP and CPP， which play a crucial role in the diagnosis of precocious puberty in children and adolescent females， worthy of clinical promotion.

[Key words] Uterus; Ovary; Ultrasound; Z-score method; Female; Precocious puberty

性早熟是儿童生长发育异常的内分泌疾病，其在8～10岁前出现第二性征发育。按照发病机制分为外周性性早熟（PPP）及中枢性性早熟（CPP），PPP是一种假性性早熟，具有第二性征发育，性激素水平升高，但不具有完整的性发育程序性过程，不需要下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）治疗[1];而CPP属于真性性早熟，占性早熟九成以上，GnRH过早激活，提前具有与正常青春发育类同的性发育程序性过程，直至生殖系统成熟[1]。CPP会导致骨骺过早闭合，使患儿身高低于遗传身高[2-4]，需要进行GnRH抑制治疗。另外，单纯乳房过早发育（PT）和阴毛早生（PP）只是第二性征提前出现，属于不完全性早熟，为青春发育的变异类型。既往研究显示[5-8]，乳腺超声无法确切鉴别性早熟。Z-score方法是将变量数据通过标准化转化为均值为0，方差为1的无量纲数值，其可用来帮助识别异常值，适用于不断变化的生长指标。本研究使用超声结合Z-score方法，鉴别PPP和CPP患儿，统一超声诊断患儿子宫、卵巢的标准，寻找最佳診断临界值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2020年2月广东省东莞市第八人民医院（以下简称“我院”）就诊的3～8岁的性早熟患儿207例为实验组。根据性早熟部位分为PT及PP亚组50例、PPP亚组61例、CPP亚组96例。PT及PP亚组平均年龄（6.7±2.0）岁;PPP亚组平均年龄（6.9±2.3）岁;CPP亚组平均年龄（6.9±0.9）岁。另选取同期在我院咨询身高或体检的3～8岁健康儿童112名为对照组，平均年龄（5.3±2.3）岁。纳入标准：①促肾上腺皮质激素刺激试验和双侧肾上腺彩超确诊;②GnRH激发实验阴性、骨龄测试与实际年龄差异未达到诊断标准。排除标准：①中枢性疾病者;②外周性系统疾病者;③先天性肾上腺增生者;④外源性雌二醇、孕激素暴露者;⑤合并其他影响生殖系统发育疾病者。

1.2 疾病诊断标准

①PT及PP：出现乳房或阴毛发育，但GnRH激发试验阴性、骨龄测试与实际年龄差异未达到诊断标准;②PPP：出现乳房发育，但GnRH激发试验阴性，骨龄与实际年龄标准差<2;③CPP：出现乳房发育，GnRH激发试验阳性，骨龄与实际年龄标准差>2，头颅MRI排除颅内肿瘤等疾病[9]。

1.3 方法

记录两组身高、年龄、体重等一般资料，并计算体表面积及体重指数;比较两组治疗前的超声数据;确诊后，PPP、CPP患儿每6个月随访1次，超声复查。超声检测方法：Affiniti50彩色超声诊断仪（东软飞利浦医疗系统有限公司）使用5 MHz凸阵或7.5 MHz线性探头。患儿平躺，在平静状态下进行腹部超声检查，测量子宫体、双侧卵巢径线长度，并计算体积（左右卵巢取均值），记录卵泡数量和最大直径。Z-score方法计算公式为Z=（M-y）/，其中M为实测值，y为对照组平均值，MSE为对照组的均方误差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析;不符合正态分布的改用中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验;各生长指标与子宫卵巢超声测值的相关性用Pearson相关分析;受试者工作特征（ROC）曲线用于女性性早熟的诊断效能。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组统计结果

2.1.1 总体情况  对照组检查左卵巢100例（89.3%）、右卵巢97例（86.6%）、子宫112例（100%）。

2.1.2 卵巢发育情况及相关性分析结果  各年龄左、右卵巢体积无明显区别。不同年龄卵泡数及卵泡最大直径比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;不同年龄卵巢体积比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。年龄与卵巢体积的相关性最大（r = 0.82，P < 0.01）。

2.1.3 子宫的发育情况及相关性分析结果  不同年龄子宫体前后径、子宫体长径、子宫体宽径、子宫体体积比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），见表2。年龄与子宫体长径相关性最大（r = 0.95，P < 0.05），见表3。

2.2 实验组统计结果

2.2.1 PT及PP亚组子宫及卵巢的发育情况  PT及PP患儿3、4岁各确诊1例，因此不作统计，只统计5～8岁患儿。不同年龄子宫的发育情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表4。

2.2.2 PPP亚组子宫及卵巢的发育情况  PPP亚组无3岁患儿，不同年龄子宫体长径比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;不同年龄子宫体前后径、子宫体宽径、子宫体体积、卵巢体积比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表5。

2.2.3 CPP亚组子宫及卵巢的发育情况  CPP亚组无3岁患儿，不同年龄子宫的发育情况比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表6。

2.3 Z值及最佳诊断临界值结果

2.3.1 对照组Z值  因年龄与卵巢体积和子宫体长径的相关性最高，故使用卵巢体积和子宫体长径的Z值。正常卵巢体积平均Z值为0.01±0.99（-2.50，4.53），正常子宫体长径平均Z值为0.010±0.998（-3.47，2.27）。

2.3.2 实验组Z值和最佳诊断临界值  ①PPP患儿使用子宫体长径计算，子宫体长径平均Z值为2.59±2.29（-2.70，6.00），曲线下面积为0.909，最佳诊断临界值为1.05，敏感度为97.99%，特异性为81.90%。②CPP患儿使用卵巢体积和子宫体长径计算，卵巢体积平均Z值为7.49±7.49（-0.48，36.99），曲线下面积为0.939，最佳诊断临界值为2.15，敏感度为100.00%，特异性为80.90%;子宫体长径平均Z值为4.59±4.19（-1.15，22.79），曲线下面积为0.839，最佳诊断临界值为1.13，敏感度为90.80%，特异性为85.10%。见图1。

3 讨论

临床上，性早熟主要是CPP、PPP、PT和PP[9]。临床研究显示[10]，GnRH激发试验可为PPP和CPP的鉴别提供重要依据，同时也是CPP的金标准。但由于其敏感度不高，因此临床上最理想的初筛和诊断办法是超声配合GnRH激发试验[11-13]。有研究回顾性分析CPP的各种诊断方式，但没有统一意见[14]。曾有研究报道指出[15]，CPP患儿在治疗过程中，子宫、卵巢体积也一直处于变化中。既往研究证实超声检查在性早熟應用价值，但都缺乏连续性的监测，亦没有对治疗效果进行跟踪随访，因此对疗效的评估缺乏连续一致的方法[16-17]。Z-score是一种等单位量数，可用来帮助识别异常值，将受试者偏离预期或大量统计数据值的程度标准化。因此本研究引入Z-score方法，建立标准化的超声诊断，总结性早熟患儿在子宫卵巢发育的偏差[18-19]。

本研究结果显示，对照组年龄与子宫体长径和卵巢体积的相关性最大（r = 0.95、0.82，P < 0.05），与国内研究[20-21]结果一致。根据这一结果，本研究忽略相关性较低指标数据，选择子宫体长径和卵巢体积进行研究。

本研究提出诊断随访方案，①诊断方案：患儿如果只有子宫长大，子宫体长径Z值>1.05，考虑诊断为PPP;患儿如果子宫长大，子宫体长径Z值>1.13，同时卵巢长大，卵巢体积Z值>2.15，可考虑诊断为CPP。②随访方案：1例性早熟患儿，超声检测子宫体长径Z值为1.3，卵巢体积Z值为1.5，考虑诊断为PPP，后通过GnRH激发试验确诊后开展治疗。2个月后超声复检，宫体长径Z值为1.4，卵巢体积Z值为2.35，考虑患者转为CPP。后续治疗复检，若子宫体长径Z值下降到1.05，卵巢体积Z值下降到1.0，则治疗有效。

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（收稿日期：2020-04-16）