针灸治疗围绝经期失眠的meta分析

周玮欣 龚碧贞 邓文慧 刘柏汝 洪志明

摘 要：目的：评价单纯针灸治疗围绝经期失眠（PMI）的效果。方法：计算机全面检索至2019年8月中国知网、维普、万方、PubMed、Cochrane Library、EMbase数据库中内含针灸改善围绝经期失眠的随机对照试验（RCT）的发表文献。经两名研究人员独立筛选文献、提取资料并评价偏倚风险后，运用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：最终用于评价分析的文献共12篇，涉及患者1178例，质量评价总体文献质量偏低。Meta结果分析显示针灸组的总有效率高于西药组及安慰针灸组，差异有统计学意义。结论：现有证据支持单纯针灸治疗围绝经期失眠优于常规西药治疗及假针刺治疗。

关键词：针灸;围绝经期;失眠;RCT;Meta分析

围绝经期被认为是生殖生命最后几年的特定周期，从第一次月经不规律开始，到闭经1年后结束[1]。在此阶段，由于卵巢功能减退，性激素分泌降低，妇女会出现月经紊乱、潮热多汗、心悸不寐、焦虑抑郁等生理和心理症状[2]。其中失眠是困扰患者的常见症状，称之为围绝经期失眠症（PMI）。国内相关研究[3]表明，PMI的患病率高达64.82%。失眠不仅会影响心理健康，还会影响心脏代谢疾病和神经认知疾病的发病率和死亡率，并增加医疗保健费用[4，5]。目前，西医多采用激素替代疗法或口服镇静催眠药进行治疗[6]，但前者有诱发乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤的风险[7]，后者易出现耐药性、依赖性和反跳性失眠等不良反应。基于此，目前临床仍在不断探寻更佳的治疗方法。

针灸作为一种简便、廉价、不良反应小的中医外治法，在过去的几十年中已广泛运用于PMI的治疗中，其疗效被大量临床试验所证实[8]，但仍缺乏高质量的证据来说服更多的医生采用这种治疗方法[9，10]。因此，有必要对针灸治疗围绝经期失眠的有效性进行系统科学的评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准及排除标准

1研究对象：患者符合围绝经期失眠的诊断标准。2干预措施：治疗组采用单纯针灸治疗，对照组采用安慰针灸或西药治疗。3研究结局：纳入报道了匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）或治疗总有效率的研究。4非期刊论文、重复发表及试验结果重复的文献不予纳入。

1.2 文献检索

在CNKI、VIP、万方、PubMed、Cochrane library、Embase这六个数据库中检索由建库至2019年8月的相关文献。中文以“围绝经期”“失眠”“针刺”等关键词进行检索;英文以“Menopause”“Insomnia”“Acupuncture”等关键词进行检索。

1.3 文献筛选及文献偏倚评估

在对题名和摘要进行初步阅读的基础上进行文献的初步筛选，两位研究人员再仔细阅读初筛文献的全文，判断符合纳入标准后纳入文献，并利用Cochrane协作网对纳入文献进行偏倚风险评价。

1.4 统计学方法

运用软件RevMan5.3进行数据的统计分析。将治疗总有效率、PSQI作为主要结局指标，选择比值比（OR）描述二分类变量，选择标准化均数差（SMD）或均数差（MD）描述连续变量，对结局指标进行合并，取95%的可信区间（95%CI）进行计算。用I2统计量衡量文献的异质性，I2统计量越大表明异质性越大。P<0.05则说明差异具有统计学意义。当P≥0.10，I2<50%时表明有较好的同质性，采用固定效应模型。反之，若存在较明显的异质性时，即P<0.1，I2>50%，在无法排除异质性的情况下使用随机效应模型。

2 结果

首次检索出文献289篇，经筛选后，最终纳入12篇[12-22]RCTs，结局指标含有治疗总有效率的文献有11篇、PSQI有10篇。

2.1 纳入文献特征

在这12篇RCTs中，参与评价的围绝经期失眠症病例总计1192例，其中1176例参与了结局指标数据的Meta分析，文献发表时间由2011年6月至2019年4月。纳入文献的基本信息见下表。

2.2 偏倚风险分析

纳入的12篇RCTs都使用随机化原则，采用随机数字发表的文献有5篇[13-14，18-20]，1篇文献采用就诊日期单双号随机法[15]，1篇文献采用简单随机对照法[22];采用封闭信封分配隐藏的文献有1篇[20]，其余文献提及随机而未描述具体方法;采用受试者单盲法的文献有1篇[20];1篇文献提及脱落例数，但未描述失访及脱落的理由[18];1篇文献在结局指标中选择了PSQI但未报道总评分[21]。纳入文献风险偏倚总结图详见图1，风险偏倚分析图详见图2。

2.3 结果分析

2.3.1 总有效率

有11个研究[12-19，21-22]比较了针灸与西药对治疗围绝经期失眠的总有效率，得到异质性为I2=37%，P=0.10，说明纳入文献的同质性较好，则用固定效应模型进行Meta分析[OR=285，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001]。此结果显示试验组总有效率明显优于对照组。见图3。

2.3.2 PSQI

（1）有8個研究[12-19]比较了针灸与西药对改善PSQI后的总评分，总体合并后的异质性为I2=97%，P=<0.00001，表明总体纳入研究具有实质异质性，因此采用随机效应模型，总合并效应量[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，差异具有统计学意义（Z=4.49，P<0，00001），表明针灸在改善患者的PSQI方面优于西药。（2）有1个研究[20]比较了针灸与安慰针灸对改善PSQI后的总评分，采用固定效应模型的总合并效应量[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]，差异具有统计学意义（Z=8.50，P<000001），表明针灸在改善PSQI方面优于安慰针灸。见图4、图5。

3 讨论

本研究采用Meta分析方法，对纳入的12项RCTs进行系统研究。根据现有证据显示，与常规西药相比，针灸治疗围绝经期症疗效更佳，差异有统计学意义[OR=2.85，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001];以匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）作为疗效评判的标准之一，针灸治疗组患者治疗后的得分比常规西药组低，差异有统计学意义[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，且比安慰针灸组低，差异有统计学意义[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]。因此，针灸治疗可提高PMI患者临床总有效率，降低PSQI总评分。上述证据表明针灸是一种安全有效的治疗PMI的单一疗法。

本次评价纳入的12篇文献[12-22]中，存在以下局限性：①仅有7篇[13-15，18-20]用到随机数字表法;仅有1篇[20]提及盲法及分配隐藏的应用，未使用盲法也可能是因为试验中采用针灸治疗，临床上难以做到盲法;以上情况皆可引起选择偏倚。②试验中的混杂因素对结论的准确性有一定程度上的影响。③考虑过于强调阳性结果所带来的误导，加之未纳入无统计学意义的阴性结果，故本研究存在发表偏倚。④由于治疗组所用的指导理论、腧穴、手法有差异，样本数据普遍较少，对照组用药不相同等原因，而使得本研究纳入的文献中同质性较差。

综上所述，应用针灸疗法治疗PMI可以提高临床疗效，安全性较好，但因高质量研究仍较少，存在发表偏倚、实施偏倚等多种偏倚的可能，针灸治疗PMI的有效性与安全性还需更多高质量、多中心、大样本的RCTs来验证。

参考文献：

[1]Santoro N.Perimenopause：from research to practice.J Womens Health（Larchmt）2016;25：332-9.

[2]谢幸，苟文丽，林仲秋，等.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：14-15.

[3]周子严，薛晓琳，崔玮玮，等.从肝论治女性更年期失眠的中医证候分布和用药规律的文献研究[J].中华中医药杂志，2017，32（11）：4925-4928.

[4]Ciano C，King TS，Wright RR，et al.Longitudinal study of insomnia symptoms among women during perimenopause.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2017;46：804-13.

[5]Fernandez-Mendoza J，Vgontzas AN.Insomnia and its impact on physical and mental health.Curr Psychiatry Rep，2013;15：418.

[6]CHAN W S，WILLIAMS J，DAUTOVICH N D，et al.Night-to-night slep variability in older adults with chronic insomnia：mediators and moderators in a randomized con-troled trial of brief behavioral therapy（BBT-I）[J].J Clin Slep Med，2017，13（11）：1243-1254.

[7]张秋霞，杨茜，武传颖.激素替代与自拟安神丸治疗更年期综合征的对照研究[J].中国生化药物杂志，2015，35（12）：97-99.

[8]伍亚男，范颖，符文彬.针灸治疗围绝经期失眠症的现代文献研究[J].上海针灸杂志，2016，35（7）：893-898.

[9]Attarian H，Hachul H，Guttuso T，et al.Treatment of chronic insomnia disorder in menopause：evaluation of literature.Menopause2015;22：674-84.

[10]Baumelou A，Liu B，Wang XY，et al.Perspectives in clinical research of acupuncture on menopausal symptoms.Chin J Integr Med，2011;17：893-7.

[11]代琪，粟胜勇，赵骏，黄霞.固本调气法针灸治疗心肾不交型围绝经期失眠的临床研究[J].时珍国医国药，2018，29（10）：2426-2427.

[12]叶煜婉，方园园.针刺联合雷火灸治疗更年期失眠症的临床观察[J].中西医结合研究，2019，11（02）：89-90.

[13]李欧静，王凡.针刺五脏俞加膈俞配神门穴治疗女性更年期失眠临床研究[J].中国针灸，2018，38（05）：469-472.

[14]张婉容，金园园.“引气归元针法”配合涌泉穴艾灸治疗心肾不交型围绝经期失眠症临床疗效观察[J].中国针灸，2018，38（12）：1279-1282.

[15]杨继若，许会英，白晶梅，汤志刚，卢荣，王朝阳.头针体针并用治疗围绝经期失眠症81例[J].西部中医药，2017，30（02）：4-6.

[16]崔威，王淑平，成永明，王彬，钟小文，王冬香.岭南无痛蜂针疗法治疗更年期睡眠障碍的临床研究[J].实用医学杂志，2017，33（10）：1700-1703.

[17]林文馨，尹平，徐世芬.调任通督针刺法对围绝经期失眠的临床疗效评价[J].上海针灸杂志，2017，36（08）：900-904.

[18]张巍，皮燕，陈婷，王维维，杨万芳，王政研.从肝论治针刺治疗围绝经期失眠的临床观察[J].四川中医，2017，35（09）：152-155.

[19]Fu Cong，Zhao Na，Liu Zhen，Yuan Lu-Hua，Xie Chen，Yang Wen-Jia，Yu Xin-Tong，Yu Huan，Chen Yun-Fei.Acupuncture Improves Peri-menopausal Insomnia：A Randomized Controlled Trial[J].Sleep，2017，40（11）.

[20]李亞男.针刺下三皇治疗更年期失眠120例疗效观察[J].中国实用医药，2014，9（19）：244-246.

[21]佀雪平，吕文静，陈晶晶，关晓光.针刺配合耳穴贴压治疗阴虚火旺型围绝经期失眠症38例临床观察[J].中医药学报，2013，41（05）：120-121.

[22]陈秀玲，徐凯，秦小红.电针治疗女性围绝经期失眠症疗效观察[J].上海针灸杂志，2011，30（06）：366-367.

基金项目：深圳市中医重点专科建设项目（2019-2023年）;广东省中医药局“十三五”中医重点专科建设项目

作者简介：周玮欣（1998—），女，汉族，广东东莞人，本科，研究方向：中医学。

*通讯作者：洪志明（1982—），男，汉族，湖南株洲人，博士，副主任医师，研究方向：中医学。