四种衰弱评估工具对老年住院患者出院后全因死亡预测效果比较

符琳琳，王青，张少景，徐颖，翟雪靓，陆菲，李华

(首都医科大学附属复兴医院综合科，北京100038)

衰弱(frailty)是一种多维度的老年综合征，反映了机体生理储备的下降及对应激的易损性[1]，与无衰弱的老年人相比，身体衰弱的老年人发生跌倒、认知功能减退、失能及死亡等不良事件发生率上升[2]。故对于衰弱个体的识别就变得非常重要。

目前临床上有许多衰弱筛查工具，但尚无公认的衰弱风险评估工具。大多数衰弱研究在北美洲及欧洲进行，相对而言，亚洲研究数据较少。我国由于诊断标准不统一，纳入人群的异质性较大，衰弱患病率为4.9%～83.4%[3-6]。本研究根据2017年《老年患者衰弱评估和干预中国专家共识》[7]中所推荐的临床衰弱评估方法，选取了累积缺陷衰弱指数(frailty index of accumulative deficits，FI-CD)、衰弱表型评估(frailty phenotype，FP)、衰弱量表(frail scale，FS)及临床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)4种评估工具，分别对老年住院患者进行衰弱评估及随访，探讨其评估衰弱的发生率有何不同，比较4种评估工具预测老年住院患者出院后全因死亡的能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为队列研究，选择2015年7月至2018年12月入住首都医科大学附属复兴医院综合科的630例老年患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)住院时间>24 h；(3)神志清楚，能完成衰弱评估内容，并签署知情同意书。排除标准：长期卧床、失语、痴呆、精神异常、需定期来院放化疗的恶性肿瘤者及完全失能，不能完成衰弱评估者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般临床资料 收集患者临床资料，包括性别、年龄、合并疾病(高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、慢性肾脏病及恶性肿瘤等)、服药数量(分为≤5种及>5种)及共病数量(≤1、2～3和≥4)等。

1.2.2 衰弱评估工具 FI-CD是2002年Mitnitski等[8]在健康累积缺陷概念的基础上开发的衰弱评估工具。本研究选取健康状况、慢性疾病、临床症状、药物使用情况、跌倒风险、日常生活活动量表、工具性日常生活活动量表、简明精神状态检查量表[9]、抑郁量表简洁版及营养风险筛查评分[10]、生化指标、左室射血分数等55个参数构建健康缺陷变量。每一个不健康项目编码为1，健康项目编码为0，将每位患者所有项目的得分值相加，除以总分55分得到该患者的衰弱指数值(frailty index,FI)。选取国外研究所推荐的临界值[11]：FI≤0.20为非衰弱，0.21≤FI≤0.35为衰弱前期, FI≥0.36为衰弱。

FP参考Fried等[12]的方法，包括5项内容：(1)非自主性体质量下降；(2)步速下降；(3)握力下降；(4)自我感觉疲乏：采用抑郁症流行病学研究中心问卷；(5)活动量明显减少。本研究疲劳和非自主性体质量下降采用Fried标准；步速及握力参考亚洲老年握力下降及步速减慢的建议标准[13]；体力活动指标参考Paffenbarger等[14]标准，综合过去1周的活动总量，男性<383 kCal/周、女性<270 kCal/周为减少。以上标准符合≥3项则被确定为衰弱，1～2项则为衰弱前期，0项为无衰弱。

FS由2008年国际营养、健康和老年工作组的老年专家团提出，量表包括5个条目：疲劳、最近1年内体质量下降超过5%、不能上一层楼、不能走500 m、患有5种以上疾病；每条1分，总分0～5分；0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱[15]。

CFS是2005年Rockwood[16]团队从加拿大全民健康与老龄化调查中开发的等级评定量表。采用了简单的临床参数，纳入了认知损害和功能情况，从临床上主观判断将患者的情况分为非常健康、健康、健康良好、脆弱易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱、非常严重的衰弱及终末期9个等级。本研究将1～4级归为无衰弱组，5级为衰弱前期，中重度衰弱组由6级和7级合并而成；8级和9级为重病、濒临死亡者，非入组人员。

1.2.3 衰弱的评估时间及随访 衰弱的评估时间为入院后24～72 h。出院后随访3个月及以上，每3个月门诊或电话随访，记录患者死亡情况；其中死亡定义为任何原因导致的死亡。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入老年住院患者630例，失访14例(2.2%)，最终收集到完整资料616例。其中男性365例(59.3%)，年龄65～108(84.1±6.1)岁，共病≥4种有321例(52.1%)，联合用药>5种有257例 (41.7%)，采用FI-CD、FP、FS及CFS评估分别检出衰弱195例、208例、145例及145例(31.7%、33.8%、23.5%和23.5%)，总死亡发生率为14.6%(90/616)，详见表1。

表1 患者一般资料Table 1 Baseline data of subjects [n=161,n(%)]

2.2 Cox回归分析衰弱评估与死亡的关系

采用Cox回归分析4种评估工具与死亡的关系，结果显示，在调整年龄及性别后，FI-CD、FP、FS及CFS评估的衰弱为死亡的危险因素(HR=5.78、6.21、2.16及5.61，95%CI2.40～13.90、2.18～17.68、1.12～4.17及3.11～10.11，均P<0.05)，其中FI-CD、FP和CFS评估为衰弱前期的患者在调整年龄及性别情况后，与死亡结局仍相关，差异有统计学意义(HR=2.96、3.93及2.58, 95%CI1.22～7.22、1.38～11.14及1.36～4.92，P=0.017、0.010及0.004；表2)。

表2 不同量表评估的衰弱与死亡结局相关性的 Cox回归分析Table 2 Cox analysis of association between frailty identified by different assessment methods and all-cause mortality

2.3 4种衰弱评估方法评估死亡的预测价值比较

由表3可见，4种衰弱评估方法除FS外，FI-CD、FP及CFS评估为衰弱的死亡率较其他衰弱程度均增高(61.1%、57.8%及56.7%，均P<0.001)。FI-CD、FP、FS及CFS预测死亡的AUC分别为0.726、0.684、0.621和0.750(95%CI0.69～0.76,0.65～0.72, 0.58～0.66及0.71～0.78；均P<0.001)，提示FI-CD及CFS对死亡均有预测效应，CFS的预测优于FI-CD、FP及FS(图1)。

表3 4种衰弱评估方法对死亡的预测结果比较Table 3 Mortality rates at different frailty levels assessed by four frailty assessment methods [n(%)]

图1 FI-CD、FP、FS及CFS预测死亡的ROC曲线Figure 1 ROC curves of FI-CD, FP, FS and CFS for predicting deathFI-CD: frailty index of accumulative deficits; FP: frailty phenotype;FS: frailty scale; CFS: clinical frailty scale.

3 讨 论

国际上衰弱评估工具较多，其评估内容包括主观资料和客观资料，但目前尚未找到公认的“金标准”。本研究采用FI-CD、FP、FS及CFS对住院老年患者检出衰弱的比例分别为31.7%、33.8%、23.5%和23.5%，其中FP发生衰弱比例最高，考虑FP在5项评估指标中有2项步速和握力均与肌肉骨骼系统相关，故其侧重于患者的身体功能及活动能力的评价，受急性疾病影响较大，而其他评估工具特别是CFS所含项目不受急性疾病影响，故评估结果相对稳定。

既往老年衰弱评估与不良结局的相关性研究表明衰弱与患者的死亡率、非计划再住院、伤残、跌倒等情况相关[18-21]。本研究采用Cox回归模型评价不同衰弱评估工具与死亡之间的关系，调整干扰因素后发现上述工具均可预测衰弱为死亡的危险因素，这与既往国内外研究相似，同时发现通过FI-CD、FP及CFS量表诊断为衰弱前期的人群，在调整年龄、性别等危险因素后，仍对死亡有预测能力，差异有统计学意义(HR=2.96、3.93及2.58, 95%CI1.22～7.22、1.38～11.14及1.36～4.92，均P<0.05)。这种情况既往研究少见，考虑与本研究纳入人群年龄偏大、半数以上均为老年患者、同时随访时间较长有关。由此可见，尽早对衰弱前期的老年患者进行相应的干预治疗非常必要。

4种衰弱评估方法中，FI-CD、FP及CFS评估为衰弱的死亡率较其他衰弱程度高，这与既往研究结果相仿；而应用FS方法评估为衰弱前期的死亡率最高，达45.6%，考虑该评估方法的变量均为主观描述，可能反映的是患者常规状态，影响了入院时评估结果的准确性。在预测死亡方面，仅FI-CD及CFS对死亡有预测效应(AUC分别为0.726和0.750，均P<0.001)，其中CFS对死亡的预测价值(AUC=0.750)优于其他衰弱评估工具，考虑是因为CFS主要是临床医师在老年人综合评估的基础上根据老年人日常生活能力及疾病程度进行的分级，由专业医师主观判断。值得注意的是，临床衰弱量表同时考虑了医师对患者剩余预期寿命的判断，而其他工具并未将低预期寿命作为对患者衰弱状态进行分类的标准。因此，能够以预期寿命为标准对患者衰弱状态进行分类，是临床衰弱量表对死亡率预测能力优于其他量表的原因。2017年新加坡Chong等[22]应用FS、CFS及Tilburg衰弱评估量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)3种评估工具对210例急诊住院老年患者进行衰弱评估，同时随访12个月，结果发现FS评估为衰弱的住院患者死亡率最高，CFS预测患者12个月内死亡和再入院的能力最强(住院和/或死亡率综合风险OR=3.69，95%CI2.31～5.88，P<0.001)，与本研究结果相似。

本研究局限性和不足之处：(1)样本量少；(2)随访时间较短，仅分析死亡不良事件，未对其他不良事件进行分析；(3)单中心的住院患者，多为老年患者；(4)FP评估项目中关于疲劳、非自主性体质量下降及体力活动指标等标准均参考国外受试者，是否适合中国老年人还缺乏研究；(5)在住院患者中，测定的身体功能(如步态、步速和握力等)可能因疾病影响受损，故与身体功能相关的FP结果可能无法正确显示患者的基线衰弱状态。

综上所述，衰弱及衰弱前期均为住院患者出院后死亡的危险因素，FI-CD、CFS 2种衰弱评估方法对老年住院患者的死亡均有预测效果，CFS预测效果优于其他3种评估方法。CFS简便易于操作、节省时间，更适宜住院患者应用，进而对患者进行衰弱分层管理，有助于临床医师评估患者病情和制定适宜的治疗方案。