杏仁汤治疗新型冠状病毒肺炎体会※

●张元兵 伍建光 王丽华 兰智慧 丁兆辉 刘良徛 指导：伍炳彩

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）自出现以来，已成为一个极其严重的公共卫生事件。目前，西医以对症支持为主而尚无有效的治疗药物[1]，因此中医中药的参与成为疾病防治的一个重要手段。杏仁汤是《江西省新冠肺炎中医药防治方案（试行第三版）》的推荐方剂之一，在新冠肺炎治疗中广泛应用，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 新冠肺炎湿毒郁肺证病机特点

本次新冠肺炎，从其发病特点来看，属中医学“瘟疫”范畴，正如《黄帝内经》所云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”同时，《外感温热篇》提出“温邪上受，首先犯肺”，因此新冠病毒从口鼻而入，直接侵犯人体肺脏，患者早期的胸部CT就可见两肺弥漫性的磨玻璃样阴影。依据地域特点、发病时令以及临床实践观察来看，新冠肺炎的病邪性质为夹湿的疫疠毒邪，这与仝小林等报道一致[2]。湿毒郁肺，宣肃失常，气机不利，故可见咳嗽、胸闷、气短等症状。薛生白认为“湿热之邪从表伤者十之一、二，由口鼻入者十之八、九”，因而恶寒、鼻塞流涕等卫表症少见。感受湿毒，毒蕴于湿中，湿遏热伏，气机壅遏，故可见低热、身热不扬、口渴不欲饮、肢酸倦怠、小便混浊、大便溏滞不爽等症状，舌苔多厚腻；湿毒侵犯脾胃，就会出现脘痞、腹痛、泄泻、恶心、呕吐、纳差等症状。正如《温热经纬》所言：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横，多变局。”部分病人可“逆传心包”，迅速发展成为重症或危重症（喘脱症）。“湿性黏滞”，提示本病多缠绵难愈，病程较长，病人病毒核酸检测难以转阴，或转阴后易复发而再次呈现阳性。

2 杏仁汤组方分析

《温疫论》曰：“客邪贵乎早逐。”又曰：“不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起。”瘟疫以祛邪为第一要义，故应根据病邪的特点，驱逐邪气，给邪以出路。湿毒郁肺证的治疗当以轻宣上焦肺气为主。盖湿热之邪，氤氲黏腻，最易阻滞气机，而气机不畅，则湿热之邪更难祛除。因肺气宣达，能令肺行使治节之权，保持人体气机的流畅，气化则湿邪自化，而湿去则热邪易于透达于外，或使外感的湿、热之邪从表而解；又肺主肃降，通调水道，能促使膀胱气化，使湿热从小便而去。清代·石芾南在《医原·湿气论》中言湿热“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化”；又言“湿热治肺，千古定论也”。

杏仁汤出自《温病条辨·卷一》，原文曰：“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。”国医大师伍炳彩教授依据长期的临床经验[3-6]及前期对新冠肺炎患者的观察[7]，认为湿毒（热）郁肺证是本次新冠肺炎的主要证型之一，可用杏仁汤加减治疗。本方由杏仁9g、黄芩9g、连翘9g、茯苓9g、白豆蔻6g(后下)、滑石9g（包煎）、桑叶9g、梨皮半个、生甘草6g 等药物组成。方中杏仁既能宣降肺气，通宣上焦肺气，使气化则湿亦化，又能化痰止咳，为君药。白豆蔻芳香化湿，行气宽中，醒脾和胃，畅通中焦，与杏仁配伍，宣发肺气以开上源，芳化湿浊以助脾运，淡渗利湿以通水道，为臣药。湿热蕴毒，故配伍黄芩清热燥湿，连翘清热解毒；湿热蕴肺，热伤肺津，故用桑叶清肺润燥；湿热内阻，需给邪以出路，故用茯苓渗利湿邪，兼顾健脾，并以滑石清利湿热，使湿热从小便去之；梨皮降火润肺，生津化燥，共为佐药。生甘草清热解毒，并能调和诸药，为佐使药。诸药合用，共奏宣畅气机，清热化湿，利湿解毒作用。

3 临床应用

江西中医药大学附属医院抚生院区（江西省新冠肺炎医疗救治省级中西医结合定点医院）于2020年2 月10 日—2020 年3 月10 日先后收治28 例普通型新冠肺炎患者，其中辨证使用杏仁汤加减治疗18人次，临床疗效满意。若遇低热或不发热，无汗或汗出不畅，干咳，痰少，咽干鼻燥，口干不欲多饮，乏力，胸闷脘痞，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽，舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡等，可选用本方治疗。只要在病因上抓住湿热伤津，在病位上抓住上焦肺，就可以应用杏仁汤治疗[6]。临证时，依据合并症，应随证加减，主要有以下五个方面：①若见头身困重、肌肉酸痛等风湿在表证的症状，宜合用麻杏苡甘汤以解表化湿，故加生麻黄6g、薏苡仁15g；②明代吴又可在《温疫论》中明确提出温疫由口鼻而入、内舍膜原的观点，《临证指南医案》同时指出“秽湿邪吸受，由募原分布三焦”，表明湿毒疫邪可由口鼻而入，内伏膜原，继而弥漫三焦，因此当患者出现咽干口苦、胸胁苦满、不欲饮食等少阳证的症状时，治当和解，宜合用小柴胡汤，故加北柴胡10g、西党参10g、法半夏10g、生姜3 片、大枣3 枚[8]；③若见发热、汗出、喘促、前额头痛、大便稀、肛门灼热感、脉浮等阳明经脉症状，宜合用葛根芩连汤[9]以清阳明风燥，故加葛根10g、川黄连6g；④若见咳引胸痛，或痰黏色黄难出等痰湿痹肺的症状，宜合用千金苇茎汤以化痰瘀、祛水湿，故加芦根10g、薏苡仁10g、冬瓜仁12g、桃仁10g；⑤若见纳差、多食腹胀、苔厚等食滞脾胃症状，加焦三仙（焦山楂10g、炒麦芽10g、神曲10g）以消积化滞。以本方合麻杏苡甘汤形成的清热化湿抗毒方即是《江西省新冠肺炎中医药防治方案（试行第三版）》中湿热郁肺证的推荐处方。

4 典型病例

毛某某，男，36 岁，因“反复发热11天”于2020年2月15日入院。患者于11 天前无明显诱因出现发热，多为低热，伴胸闷、关节酸痛、头重如裹，在当地医院住院，予阿莫西林克拉维酸钾、莫西沙星、连花清瘟胶囊等治疗10 天，仍发热不退，并见咳嗽，新冠病毒核酸检测为阳性，肺部CT提示双肺阴影，为进一步诊治而转入我院。血常规提示“白细胞2.69×109/L，中性粒细胞百分比55.0%，淋巴细胞百分比26.0%，单核细胞百分比19.0%，血红蛋白125g/L，血小板123×109/L”，C 反应蛋白结果为14.1mg/L。现症：发热，午后为主，最高体温37.8℃，无恶寒恶风，无鼻塞流涕，颈项微汗出，无全身酸痛，咳嗽，咳剧则气急，白天为主，痰少，偶有咳带血丝，稍胸闷气短，头重如裹，有时倦怠乏力，口稍干，口不苦，口稍黏，鼻稍干，咽不干不痒，无胸痛，无腹痛腹泻，纳食减，无恶心呕吐，大便成形，质软，无粘厕，1 次/日，小便黄，不短，无灼热感。舌质红，边有齿印，苔黄稍腻，脉滑数。西医诊断：新型冠状病毒肺炎。中医诊断：肺热病，证属湿毒郁肺。治法以清热化湿、宣肺止咳为主，兼清阳明经热，方用杏仁汤合葛根芩连汤加减。药用：苦杏仁10g，黄芩10g，白豆蔻6g（后下），茯苓15g，连翘10g，滑石粉6g（包煎），桑叶10g，粉葛15g，黄连6g，甘草6g，川贝6g，藿香10g，梨皮半个，生甘草6g。3 剂，水煎服，日1 剂，分2次服。

2020年2月18日二诊：患者昨日未见发热，最高体温36.7℃，咳嗽气急减少，已不需吸氧，痰中带血丝，偶有血块，色红，量不多，前额紧胀，舌质红、苔黄减轻，脉滑。患者湿毒减轻，病势得挫，守法继用前方3 剂，唯恐藿香辛温动血故去之，并加白茅根10g 清热凉血止血。

2020年2月21日三诊：患者无发热，咳嗽及痰中带血消除，口稍干、黏，前额紧，稍头晕，纳食减，舌质淡红，齿印减轻，苔白腻，脉滑。疫毒之邪大减，病情进一步减轻，继用上方清宣湿热余邪，并加炒麦芽10g、神曲10g以消食，共3剂。

药后复查痰及咽拭子核酸检测均为阴性，胸部CT 提示肺部病灶明显吸收（见图1），符合出院条件而于2 月24 日出院。住院期间曾给予莫西沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染、阿比多尔片抗病毒、氨溴索化痰、丙种球蛋白增强免疫力等西药治疗。

图1 治疗前后胸部CT对比

按本例患者由于胸部CT 显示病灶较广泛，尽管没有明确合并细菌感染证据，临床治疗中还是同时使用了抗感染、抗病毒等西药。但从患者病情快速缓解、病毒核酸检测较快转阴、病灶短时间内明显吸收等结果来看，中医药治疗起到了重要作用，体现了中西医结合治疗本病的优势。患者有发热汗出、气急、鼻干等症，故初诊加葛根15g、川黄连6g清阳明燥热，同时加藿香10g 化湿和脾、辟秽和中，川贝6g 清肺止咳。本病例收效显著，在舌诊变化上也有所体现。“湿性黏滞”，临证时需注意徐徐见功，切勿急于求成，也忌过早补益。