护理敏感指标监测在降低急性心肌梗死患者便秘发生率的应用研究

范羽飞 常芸

(南京医科大学附属南京医院心内科CCU，江苏 南京 210006)

质量管理的目的在于使护理活动符合工作要求和满足患者需求。护理敏感指标(Nursing sensitive index monitoring ,NSIM))是质量管理的重要工具，能定量评价和监测护理管理质量，其结果能敏感、客观、真实地反映护理质量的水平[1-2]。新一轮等级医院评审标准中特别强调专科护理质量监测指标的建立[3]， 江苏省护理学会明确要求心内科进行急性心肌梗死(Acute myocardial infraction，AMI)患者便秘发生率指标的监测。便秘是导致患者发生心血管事件及生命危险的常见诱因之一[4]，Salmoirago等[5]对93 676例患者进行了平均6.9年的观察研究发现：中度便秘人群中发生心脑血管事件的概率是14.2次/1 000人年；每年重度便秘者发生心脑血管事件为19.1次/1000人次；无便秘者心脑血管事件发生率仅为9.6次/1 000人次。患者往往因用力排便诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死[6]。有资料报道[7]，AMI患者的便秘发生率高达40%～60%。我科从2018年3月起进行该项护理敏感指标的监测，在降低AMI患者便秘发生率中取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年9月-2018年8月收入我院心内科监护病房(Cardiology intensive care unit，CCU)的626例患者作为研究对象，纳入标准：符合AMI诊断标准[8]；意识清楚可正常交流；知情同意并配合此研究。排除标准：入住CCU<72 h(含转科、自动出院、死亡患者)；既往有便秘史(使用通便药物或手法亦不能正常排便的患者)；患有主动脉夹层、腹主动脉瘤、消化道出血、急腹症、肠道器质性病变者；对通便药物过敏的患者。实际入选536例患者，将2017年9月-2018年2月的271例患者作为对照组，其中男性179例，女性92例，平均年龄(60.53±14.49)岁，急性ST段抬高性心肌梗死192例，急性非ST段抬高性心肌梗死79例；将2018年3-8月的265例患者作为观察组，其中男性170例，女性95例，平均年龄(61.42±13.81)岁，急性ST段抬高性心肌梗死190例，急性非ST段抬高性心肌梗死75例，两组患者在年龄、性别、诊断、便秘程度、排便辅助用药等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过伦理审查(伦理委员审查号：KY2010004)。

1.2方法

1.2.1对照组 入院时评估患者既往的排便次数、性状及辅助用药情况，每日监测患者的排便情况，≥3d未排便者视为排便异常[9]，责任护士按排便护理常规给予饮食宣教、腹部热敷或按摩，遵医嘱使用口服通便药物或辅助通便措施。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立敏感指标监测小组 核心成员共7人，包括主治医师1人负责规范治疗，临床药师1人负责规范用药，病区护士长1人，护理组长1人(为心血管专科护士)、骨干护士3人，护理组主要负责制定宣教资料、规范流程、质量控制和对护士进行培训考核。参与实施和数据收集由考核合格的26名护士完成。

1.2.2.2细化标准,明确指标内容 (1)患者入院第1天起，遵医嘱使用缓泻剂“便塞停”5 mg睡前口服。(2)第2天起由白班护士对患者及家属进行预防便秘知识和饮食宣教,发放宣传资料并进行微信相关知识的推送。(3)若患者连续2 d未排便行肠鸣音听诊及腹部按摩3次/d，三餐后30 min进行。听诊方法：将听诊器放在患者右下腹部听诊1 min，评估患者有无肠鸣音减弱或消失。腹部按摩方法：患者取仰卧位，两腿屈曲，操作者立于患者左侧，将双手放于患者右下腹部，顺结肠走向，自右下腹顺时针方向进行推揉按摩，由慢到快、由轻到重，再用双手掌按上述部位交替压迫，以刺激结肠蠕动，5～10 min/次[10]。(4)若患者连续3 d未排便遵医嘱予开塞露20 mL肛注。(5)4 d及以上未排便，遵医嘱予低压灌肠，具体方法：将40 mL开塞露抽入注射器内，注射器吸头与一次性吸痰管相连，患者取左侧卧位，抬高臀部10 cm，润滑吸痰管后插入肛门深度15～20 cm，将开塞露缓慢注入，嘱患者保留5～10 min后再排便[11]。

1.2.2.3建立排便观察及措施落实登记表 (1)分表：入院时责任护士填写患者入院的时间，观察并记录排便的次数、性状及排便过程，根据住院时长及排便情况落实对应的护理措施并记录。(2)汇总表：患者出院或转科后计算患者住院总日数，汇总排便总次数及排便过程。(4)敏感指标监测及质量控制：由敏感指标小组中的护士长，护理组长和骨干护士共5人负责完成，每日落实检查，对照CCU危重患者护理记录单、体温单，检查分表排便次数、性状及过程填写是否完整，每日措施落实的情况及效果。同时将此项列入病房专科质量考核项目进行质量控制，接受大科及护理部的检查。每月由监测小组成员统计数据，汇总质量控制中存在的问题，每月组织全体护士进行原因分析，落实整改措施并进行跟踪验证。

1.2.3AMI患者排便的安全监测 排便应在心电监护下床边完成，备好急救药品和器材。当心率增加>20次/min，舒张压≥110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，与静息时比较收缩压升高>40 mmHg 以上，或收缩压下降>10 mmHg；明显的室性、房性心动过速、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；心电图有ST动态改变；出现如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等症状时，及时终止排便，并进行应急处置[12]。

1.3评价方法

1.3.1排便时间 记录两组患者入院后的首次排便时间。

1.3.2便秘发生率 便秘的诊断标准[13]：(1)排便次数减少(每周排便少于3次)，由于CCU患者住院时间长短不一，为方便临床护士采集数据：将每周排便次数小于3次的时间节点细化为：<0次/3 d；<1次/4 d；<2次/5～6 d；<3次/7 d；(1)粪便干硬：参考Bristol粪便分型标准。1型：颗粒样硬球；2型：香肠状但表面凹凸粗糙；3型：香肠状但表面有裂痕；4型：像香肠或蛇一样且表面光滑；5型：断边光滑的柔软块状；6型：粗边蓬松块，糊状大便；7型：纯液态，无固体块。1、2型表示有便秘[14]。(3)排便困难：排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。排便困难程度分为4级。I级：排便正常；Ⅱ级：仅有下坠感、不适感；Ⅲ级：下坠感、不适感明显或有便频，但排便困难且量少，较少出现腹痛或肛门烧灼感；Ⅳ级：经常出现腹痛或肛门烧灼感，影响排便。Ⅲ级及以上表示便秘[15]。以上3项中符合1项的患者即为便秘。计算方法：便秘发生率=(单位时间内发生便秘的AMI患者/单位时间内符合入选的AMI患者总数)×100%。

1.3.3排便时的并发症 心律失常、心绞痛、心力衰竭、猝死的发生情况。

2 结果

2.1两组患者入院后首次排便时间及便秘发生率比较 见表1。

表1 两组患者入院后首次排便时间及便秘发生率比较 例(%)

2.2两组患者排便期间并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组患者排便期间并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1实施护理敏感指标监测可降低AMI患者的便秘发生率 本研究在便秘常规预防措施的基础上，系统地规范了便秘的预防及干预措施，制定腹部听诊、腹部按摩及AMI患者低压灌肠的操作标准，培训考核并进行质量控制，从表1中可知，实施护理敏感指标监测后患者便秘发生率由55%降低至36.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。护理敏感指标是对专科护理质量的管理和控制，实施指标监测能敏感、客观、科学地评价临床护理质量，促进护理服务的规范化和标准化[16]。夏春香等[17]的研究表明，应用护理敏感指标能有效提高乙型肝炎孕产妇的健康教育质量。杜宁娜等[18]报道，在敏感指标监测下的中药擦浴皮肤去定植，能有效预防神经外科重症监护患者的多重耐药菌感染。栗静等[20]对依诺肝素钠腹壁注射血肿进行了护理敏感指标监测，有效预防了皮下血肿的发生。分析原因，“指标”是管理者设定目标、推进工作和评估改善的重要工具。有效应用护理敏感质量指标，对于提升护理质量管理水平，改善护理服务质量有着重要的意义[21]。通过敏感指标的监测，提高了护理人员对专科质量的重视程度，基于数据进行科学的分析，抓住重点环节，持续改进，提高护理质量和专科内涵。

3.2实施护理敏感指标监测后患者首次排便时间提前AMI患者由于心肌缺血缺氧坏死，心输出量不同程度的减少，卧床排便习惯改变和CCU相对开放的环境暴露隐私等多种原因导致患者拒绝排便，甚至希望通过减少进食的方式避免排便，Mostafa等[22]观察研究显示，重症监护病房患者的便秘发生率可超过80%。调查显示A型性格的AMI患者中有77.9%不遵医嘱方式排便[23]，导致排便反射受到抑制，粪便残留。同时，吗啡、哌替啶、钙离于拮抗剂等药物有抑制肠蠕动的副作用，加上大量出汗，呕吐或发热等症状导致水电解质失衡加重便秘的发生[4]，因此入院后早期排便特别是首次排便显得尤为重要。本研究从入院当日起，根据AMI诊断及治疗指南给予缓泻剂口服保持大便通畅，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭[10,24]。第2天护理人员通过语言、文字、微信推送等多种方式共同教育患者及家属，若连续2d及以上未排便则按照监测指标制定的细化内容实施相应的措施，并且由质控小组检查，保证落实。从表1可见，对照组54.3%的患者能在入院1d完成首次排便，明显高于观察组的16.6%，大于3d才完成首次排便的对照组占43.9%，观察组仅占8.3%，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者粪便干结和排便困难程度也明显减少。由此可见，敏感指标的监测保证了预防措施的有效落实，患者首次排便时间提前，顺利排便，减少了便秘的发生。

3.3实施护理敏感指标监测后减少了AMI患者排便期间的并发症 患者在排便时需要腹肌收缩、膈肌向下运动，同时使胸腔内压力降低，而这一系列过程需非常用力才可完成[25]。排便时由于心率增快、血压上升，心脏负荷加重、耗氧量增加，影响冠状动脉的供血，易诱发严重的心律失常、心力衰竭，严重时可因心脏骤停导致休克或猝死[26]。袁绍伦等[27]报道，44例患者中，9例在用力排便时诱发心血管事件，其中2例死亡。本研究表明，将AMI患者便秘发生率作为敏感指标监测后，在排便并发症方面，对照组总共发生心律失常12例，心绞痛10例，心力衰竭6例，明显较观察组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。AMI患者排便时均在床边严密监护下完成，因此猝死的得到了较好的控制，虽然两组在猝死并发症比较差异无统计学意义，但从发生例数上观察组还是有明显减少的。由此可见，实施敏感指标监测后，不仅减少了便秘的发生同时保证了患者的安全。

综上所述，AMI患者便秘发生率作为敏感指标监测后，明确了预防便秘的具体干预时间和方法，并且小组成员对全过程进行质量控制，正是因为有了明确的过程质量标准，最终才实现便秘结果指标的下降。一直以来，护理管理者用较多的时间实施检查、监督和改进，但管理质量往往只能通过迎接检查和评审体现，对管理过程缺乏规范的质量标准，亦无法反应对患者健康结局的影响。护理敏感指标是对护理质量的数据化测定，是客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具[28]。敏感指标科学化、精细化的评估、观察、预防、干预患者的排便，有效监测结果，通过数据的变化反映护理效果既直观又有效，值得在临床工作中推广。因本研究为回顾性研究，且开展该项监测指标的时间较短，后期将进一步做好环节把控，以期进一步降低AMI患者便秘发生率。