低危妊娠阴道分娩发生产后出血的危险因素分析

杨丽娜，耿 力

（昆明医科大学第一附属医院产科，云南昆明 650032）

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是一种产科急症，在发达国家和发展中国家仍然是产妇死亡的首要原因[1]。产后出血是指胎儿娩出后24 h 内失血量超过500 mL，剖宫产时超过1 000 mL[2]。国内外对产后出血的研究从未停止，特别是妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘植入、多胎妊娠、剖宫产手术以及妊娠合并重大器官基础疾病特别是血液系统疾病等因素已被公认为明确的产后出血的危险因素。但随着分娩妇女的特点的改变（分娩、年龄、肥胖），管理分娩和分娩的方法也在改变（如对分娩过程中的进展、更多的引产和多产以及更高的对降低剖腹产率的期望），这些因素都增加了产后出血的风险[3]。然而，低危妊娠仍然会发生严重的产后出血，有研究显示在未发现任何危险因素的妇女中，也有0.7%发生严重的产后出血[4]。本研究回顾性分析2019 年7 月至2019 年12 月在昆明医科大学第一附属医院阴道分娩的无妊娠并发症、合并症及子宫手术史的单胎妊娠阴道分娩的妇女的个人特征、妊娠和分娩特点以及与产后出血风险增加相关的分娩和分娩管理，以便对其进行预测和准备，并修改那些易于改变的风险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月 至2019 年12 月于昆明医科大学第一附属医院产科阴道分娩的单胎足月（孕周≥37 周）排除妊娠并发症（包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等）、妊娠合并症（包括妊娠合并内外科疾病）及瘢痕子宫的产妇181 例为研究对象，根据是否发生产后出血（出血量≥500 mL）分为产后出血组（81 例）及非产后出血组（100 例）。

1.2 产后出血的诊断标准

产后出血是指阴道分娩胎儿娩出后24 h 内失血量超过500 mL[2]。产后出血测量方法：（1）容积法直接计算，即胎儿娩出、羊水排放干净后，产褥垫接血袋直接收集测量；（2）称重法，于分娩前、分娩后2 h、24 h 对产妇分娩使用的会阴垫、纱布、产包等进行称重，并按血液比重1.05 进行换算。

1.3 方法

回顾性分析所有产妇的临床资料，比较产后出血组产妇及非产后出血组产妇的年龄、孕次、产次、血型、孕期体重增长、是否人工破膜、第一、二、三产程的时间、是否侧切、是否人工剥离胎盘、新生儿体重、新生儿性别。对影响阴道分娩产后出血的因素进行单因素分析和Logistic 回归分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低危妊娠阴道分娩发生产后出血危险因素的单因素分析

181 例无妊娠并发症及合并症单胎阴道分娩产妇产后出血的单因素分析：两组第二产程≥2 h 与第二产程＜2 h 比较差异有统计学意义（P＜0.05），即第二产程≥2 h 产妇更易出现产后出血；第三产程≥30 min 与第三产程＜30 min 比较差异有统计学意义（P＜0.05），即第三产程≥30 min 产妇更易出现产后出血；患者经历侧切的与未经历侧切比较差异有统计学意义（P＜0.05），即侧切产妇更易出现产后出血。其余因素两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 低危妊娠阴道分娩产妇产后出血影响因素的Logistic 回归分析

以是否产后出血为应变量（0=未出血，1=出血），结合单因素分析结果及专业，选择年龄、孕次、产次、血型、孕期体重增长、是否人工破膜、第一产程、第二产程、第三产程的时间、是否侧切、是否人工剥离胎盘、新生儿体重可能影响产后出血的因素作为自变量，进行非条件Logistic 回归分析。选择Backwards：LR 法建立模型，进入水准，剔除水准，最终进入模型的自变量为孕期体重增长情况、第三产程、是否会阴侧切。孕期体重增长≥10 kg 与＜10 kg 相比，体重增长≥10 kg 易增加发生产后出血的风险；第三产程≥30 min 与＜15 min 相比，第三产程≥30 min 易增加产后出血的风险；有会阴侧切与无会阴侧切相比，侧切易增加发生产后出血的风险，见表2。

表1 低危妊娠阴道分娩发生产后出血危险因素的单因素分析［n（%）］Tab.1 The risk factors of PPH during vaginal delivery of low risk:results of univariate analysis ［n（%）］

表2 低危妊娠阴道分娩发生产后出血危险因素的Logistic 回归分析Tab.2 The risk factors of PPH during vaginal delivery of low risk:results ofLogistic regression analysis

3 讨论

3.1 孕次、产次

本研究结果显示，孕次、产次增加对无妊娠并发症和合并症的单胎阴道分娩发生产后出血的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。结果与国内很多研究“多孕产次是PPH 的危险因素”的结论不一致[5-7]。但国外的一项大样本量的队列研究显示，产次≥3 次是阴道分娩PPH（≥500 mL）的保护性因素[8]。本研究的结果显示在无妊娠并发症和合并症的单胎阴道分娩中孕次和产次增加不是产后出血的危险因素亦不是保护性因素，该因素对是否发生产后出血无显著影响。孕次产次增加会增加前置胎盘和胎盘植入的概率导致多孕产次成为PPH 的危险因素，而此次研究的对象是无妊娠并发症的人群且经产妇的分娩时产程相对短，会阴侧切的几率减小，软产道损伤的概率亦减少，所以孕次产次在无妊娠并发症的单胎分娩中并不是危险因素，至于产次增加是否是低危妊娠发生PPH 的保护因素可能需再增加样本量进一步证实。

3.2 年龄

目前医学上高龄产妇的界限是分娩年龄达到或超过35 岁。国内外研究显示，分娩年龄≥35 岁产妇发生PPH 的风险是＜35 岁者的1.5～2.0 倍[9-11]。高龄产妇因生殖系统机能减退，常伴有子宫手术史、流产史等，妊娠期并发症和妊娠期合并症的发生率升高，导致PPH 的风险增大[9]。此次研究对象为排外了妊娠并发症、合并症及子宫手术史等高危妊娠的因素所以结果与国内外研究结果不一致，可能也与样本量小有关。

3.3 孕期体重增长

正如文献和我们的数据所示，孕妇体重管理是非常重要的，因为孕期体重增长过多与包括PPH在内的不良结局有关[12]。且本研究已经除外妊娠期糖尿病的患者，即孕期过度的体重增长过多特别是超过10kg 者即使血糖正常仍是PPH 的独立危险因素。孕期体重增加是一个易于改变的危险因素，应在孕前和孕期积极识别和管理，以降低不良结局的风险，包括PPH。所以所有妇女在产前和进入分娩病房时记录体重以及记录整个孕期的体重增长是至关重要的。临床医生在怀孕前进行健康教育促进健康生活，支持妇女达到安全怀孕体重也是是至关重要的。

3.4 会阴侧切与产程

软产道损伤是众所周知的PPH 的原因之一，会阴侧切属于人为的软产道损伤，且分娩时盆底组织充血，会阴水肿更加剧了会阴侧切导致的出血量。同时多项研究表明，分娩时间和产后出血密切相关[13-14]。本研究单因素分析显示第二产程≥2 h，第三产程＞30 min 与PPH 的发生有统计学意义（P＜0.05）。Logistic 回归分析显示第三产程＞30 min 是PPH 的独立危险因素（P＜0.05）。所以在低危妊娠分娩中同样应该积极的处理产程特别是第二和第三产程，同时严格把握会阴侧切的指针。对第二产程延长是否作为会阴侧切的指针，建议需要评估具体情况，在无胎监不良或产妇自身等其他因素时可考虑适当延长第二产程来降低会阴侧率。

3.5 产妇血型、人工破膜、新生儿性别、新生儿体重及人工剥离胎盘

以上因素在本研究中对低危妊娠发生PPH 无显著影响（P＞0.05）。一些国外的研究显示O 型血的患者与非O 型血的患者有不同的凝血特性。尤其是在O 型患者中，凝血因子vWF 的浓度水平和活性降低，与PPH 的发生相关[15]。本研究的结果与其不一致，原因可能是致出血现象是多维的，涉及凝血和抗凝级联之间的不平衡，包括无数的蛋白质和其他因素。巨大儿可增加PPH 的风险已有共识，即巨大儿可通过影响子宫收缩、严重的软产道裂伤、增加难产率等导致PPH，其风险约为分娩正常体重新生儿的2～3 倍[16]。本研究未做出类似结果可能是因为去除了妊娠并发症包括妊娠期糖尿病和分娩前考虑有巨大儿可能的病例，所研究对象中新生儿体重≥4 000 g 的比例数有限。

综上所述，对于无妊娠并发症及合并症的低危妊娠阴道分娩的产妇来说，孕期体重的管理、产程管理及降低会阴侧切率对减少产后出血的发生都尤为重要。特别是孕期体重增长是易于改变的危险因素，但由于传统观念的影响使得孕期体重管理仍未得到应有的重视。产科医生应在孕前及整个孕期特别是孕早期加强对孕妇及家属进行体重管理的宣传教育，把孕期体重管理的重要性提高到更高的高度来减少过度的体重增长对妊娠及分娩的不利影响。