聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子预防乳腺癌剂量密集化疗后的中性粒细胞减少

2020-09-30陈雨媛杨银菊王常安王建逵周绍强陈德滇

昆明医科大学学报 2020年9期

陈雨媛，郭瑢，黄胜，杨银菊，王常安，汤琦，王建逵，周绍强，陈德滇

（昆明医科大学第三附属医院，云南省肿瘤医院，云南省癌症中心乳腺外二科，云南昆明 650118）

乳腺癌已成为威胁当今女性健康最常见的恶性肿瘤[1-2]，发病率逐年升高，提高乳腺癌的诊断水平、改进治疗方案及改善患者预后是乳腺科医生临床工作中最重要的部分。在众多治疗方案中，化疗占据了重要的地位，且近年来剂量密集型与剂量强度型化疗方案被证实能够在一定程度上提高患者生存率[3]。然而细胞毒性化疗药物的使用使得成熟的中性粒细胞凋亡后得不到及时更新，从而诱发中性粒细胞减少症，其发生可能会导致感染几率增加而不利于患者恢复，严重的中性粒细胞减少甚至危及患者生命[4-5]。目前，国内临床应用最广泛的药物为重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF），但在临床应用中存在体内半衰期短，易被酶解和清除等问题，一个化疗周期中需要连续多日给药才能得到改善而导致依从性差。新型长效重组人粒细胞刺激因子即聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF）一个化疗周期仅需一次用药，保证疗效的同时减轻了患者痛苦。此外，PEG-rhG-CSF 是一种在rhG-CSF 的氨基酸序列N末端共价结合聚乙二醇而形成的一种蛋白质，聚乙二醇能够改善蛋白质的药代动力学和药效学，因此PEG-rhG-CSF 的半衰期得到延长且体内生物学活性明显提高，作用更加安全及平稳[6-9]。为了评价PEG-rhG-CSF（新瑞白，齐鲁制药有限公司）在乳腺癌剂量密集辅助化疗中预防中性粒细胞减少症的临床疗效，本研究对PEG-rhG-CSF 进行了前瞻性、随机对照临床研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究实际共入组37 名患者，其中化疗后接受PEG-rhG-CSF 治疗的22 名患者为试验组，化疗后接受rhG-CSF 治疗的15 名患者为对照组，患者均完成6 个周期化疗。两组患者基线资料匹配，试验组年龄为（44.71±6.46）岁，对照组年龄为（49.43±7.17）岁，在年龄上差异无统计学意义（P=0.053）。

在接受剂量密集化疗方案的患者中，预计接受PEG-rhG-CSF 治疗组3、4 度中性粒细胞降低率为10%，接受rhG-CSF 治疗组预计为30%，假设PEG-rhG-CSF 治疗组优于rhG-CSF 治疗组的界值为10%，单侧α 设0.025，把握度80%，考虑约5%的脱落率，计划两组分别需入组23 例。实际2018 年5 月至2019 年5 月共入组37 例乳腺癌女性患者，病理证实为浸润性乳腺癌，在完成乳腺癌根治性术后行辅助化疗，本研究随机将患者分成试验组（接受PEG-rhG-CSF 治疗）22 例及对照组（接受rhG-CSF 治疗）15 例。

1.2 方法

1.2.1 研究设计本研究为前瞻性、随机对照临床研究，旨在评估聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子在乳腺癌剂量密集辅助化疗中预防中性粒细胞减少症的有效性。本研究通过云南省肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2.2 入组标准：（1）经病理组织学确诊，需要进行辅助化疗，且适合采用表柔比星+环磷酰胺序贯双周紫杉醇（EC-T）方案化疗的乳腺癌患者;（2）一般状态ECOG[10]评分≤1 分；（3）预计生存期大于6 个月；（4）年龄在18～65 周岁；（5）符合化疗条件，WBC≥4.0×109/L，中性粒细胞绝对值（ANC）≥2.0×109/L，PLT≥100×109/L，且无出血倾向;（6）心电图检查未见明显异常，无明显心功能障碍，左室射血分数正常;（7）肝功能指标:ALT、TBIL、AST 为正常值上限2.5 倍以内;（8）肾功能指标:Cr、BUN 为正常值上限1.5 倍以内;（9）受试者自愿参加本次临床试验，并签署知情同意书。

排除标准：（1）既往化疗中多柔比星使用总量＞240 mg/m2或表柔比星使用总量＞360 mg/m2；（2）接受过造血干细胞移植或骨髓移植；（3）目前正在进行其他药物临床试验者；（4）目前有难以控制的感染，体温≥38℃；（5）入组前接受过PEG-rhG-CSF 治疗的；（6）入组前4 周内接受过化疗；（7）有任何脏器转移的患者；（8）有严重心脏、肾脏、肝脏等重要器官慢性疾病者；（9）有严重的不可控制的糖尿病患者；（10）有过敏性疾病或属过敏体质者，或对本品或其他基因工程大肠杆菌来源的生物制品过敏者；（11）怀疑或确有吸毒、药物滥用、酗酒者；（12）妊娠或哺乳期女性或有妊娠可能的女性首次用药前妊娠检测为阳性；（13）具有生育能力但不愿意接受避孕措施的患者或其性伙伴不愿意接受避孕措施者。

退出标准：（1）受试者要求退出临床试验；（2）试验中发生严重不良事件者；（3）试验中肿瘤病情进展，不宜继续使用试验用药和/或不能继续本研究方案者；（4）研究者或/和申办者认为患者不适合继续参加本研究。

1.2.3 化疗方案剂量密集EC-T 方案。表柔比星90 mg/m2IV D1，环磷酰胺600 mg/m2IV D1，14 d 1个周期；序贯以紫杉醇175 mg/m2IV D1，14 d 1 个周期，共6 个周期。每个周期用PEG-rhG-CSF／rhG-CSF 支持。连续观察6 个周期。对于HER2 阳性患者，可在紫杉醇周期中增加抗HER2 治疗。

1.2.4 试验药物及给药方案试验组在化疗给药结束后第2 天，即化疗后24 h，单次皮下注射聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF，新瑞白，齐鲁制药有限公司，规格：1.35×10 E8IU（3 mg）:1.0 mL/支）单次皮下注射6 mg。对照组在化疗的第3 天开始每日1 次，连续注射重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF，瑞白，齐鲁制药有限公司）5 μg/（kg·d），连续应用7 d。

1.2.5 观察项目：（1）体温监测：于试验药物给药当天以及随后每日监测记录最高体温;（2）实验室检查：血常规：化疗方案第3、8、9、10、14 天采静脉血（或末梢血）检查血常规（第2 天应用PEG-rhG-CSF 前、第3 天在应用rhG-CSF 前采血）。于化疗第14（±2）天进行血生化（必须包括肝、肾功能检查）、尿常规、心电图。

1.2.6 有效性评价主要疗效终点：观察周期各组患者3、4 度中性粒细胞减少的发生率。次要疗效终点：（1）观察周期各组患者3、4 度中性粒细胞绝对值（absolute neutrophil count，ANC）减少的持续时间;（2）观察各周期两组患者中性粒细胞减少性发热（FN）的发生率，FN 定义为ANC≤0.5×109/L，单次口表体温≥38.3℃（腋下温度≥38.1℃），或2 h 内连续两次测量口表体温均≥38.0℃（腋下温度≥37.8℃）；（3）患者生活质量评定。

1.2.7 生活质量评定采用乳腺癌患者的生活质量评分表（EORTC QLQ-BR23）[11-12]，对患者感受到的躯体、心理、社会各方面适应状态的综合评定。分8 个领域23 个条目，4 个功能领域为体型、性功能、性乐趣、未来看法，4 个症状领域为系统疗法副作用、乳房症状域、手臂症状和脱发引起的烦恼。

1.3 统计学处理

统计分析将采用SPSS 25.0 统计分析软件进行计算。计数资料用率（%）表示，计量资料近似正态分布，用均数±标准差（）表示，两组患者之间事件发生差异采用卡方检验（χ2）、Fisher 确切概率法或非参数检验进行统计学分析，事件随时间变化发生差异采用重复测量方差分析，假设检验均采用双侧检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有效性评价

2.1.1 两组各化疗周期3、4 度中性粒细胞减少发生率试验组（PEG-rhG-CSF）的3 度中性粒细胞减少发生率在各周期均比对照组（rhG-CSF）低，且在第1 次和第2 次化疗周期两组差异有统计学意义（P值分别为0.030，0.034），在第3～6 次化疗周期两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。试验组的4 度中性粒细胞减少发生率除了在第3 次化疗周期比对照组高，其余5 个周期均比对照组低，两组差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者均未出现发热性中性粒细胞减少症（FN）。

2.1.2 各周期中性粒细胞绝对值（absolute neutrophil count，ANC）动态变化在第1、2、4、6 次化疗周期，PEG-rhG-CSF 与rhG-CSF 两种药物对ANC 作用不同有统计学意义（P值分别为0.026，0.036，0.021 和小于0.001），见表2。且PEG-rhG-CSF 提升中性粒细胞数效力均优于rhG-CSF。在第3、5 次化疗周期，两种药物对ANC 作用差异无统计学意义（P值分别为0.945 和0.067），见表2。对6 个周期ANC 进行重复测量方差分析，两种药物差异有统计学意义（P＜0.001），可认为两种药物对 ANC 作用不相同，PEG-rhG-CSF 提升效果优于rhG-CSF。两种药物对ANC 的作用随时间变化趋势大致相同，且两组的中性粒细胞绝对值在各周期随时间变化趋势也均大致相同。周期的变化对两组ANC 均无影响（P值分别为0.109 和0.315）。

表1 各周期3 度、4 度中性粒细胞减少发生例数及发生率［n（%）］（试验组n=22，对照组n=15）Tab.1 The numbers and incidence of degree 3 or 4neutropenia in every cycles (22 in the experimental group,15 in the control group) ［n（%）］

表2 各周期中性粒细胞绝对值（）Tab.2 Absolute neutrophil count in every cycles （）

与对照组比较，*P ＜0.05。

2.1.3 化疗结束到中性粒细胞绝对值（ANC）出现最低值的时间 PEG-rhG-CSF 组为（8.21±1.84）d，rhG-CSF 组为（7.63±4.28）d，两组差异无统计学意义（P=0.51）。

2.1.4 3、4 度中性粒细胞减少的持续时间PEG－rhG－CSF 组为（2.43±0.535）d，rhG-CSF组为（3.57±1.718）d，两组差异无统计学意义（P=0.119）。

2.2 生活质量评价

采用肿瘤患者生活质量量表（EORTC QLQ-BR23）对两组患者进行生活质量评估。PEG-rhG-CSF 组在对未来看法和体型上更担忧，其他各领域两组无明显差异，见图1。经过进一步统计分析，两组在性功能、、未来看法和乳房症状这3 个领域差异有统计学差异（P值分别为0.001,0.001,0.009），在体型、性乐趣、系统疗法副作用、手臂症状和脱发引起的烦恼四个领域差异无统计学意义（P 值分别为0.012、0.301、0.741、0.461 和0.712），两组总体生活质量差异无统计学意义（P=0.135），见表3。

3 讨论

乳腺癌发病率在世界范围内逐年上升，严重威胁女性健康[2]。近年来不断有新的化疗药物及方案进入临床，为患者获得较高的肿瘤缓解率和生存率。剂量密集型与剂量强度型化疗方案增加了患者骨髓抑制的发生率与严重程度，从而诱发中性粒细胞减少症甚至发热性中性粒细胞减少症而危及患者的生命[12]。

聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）是一类具有良好的生物相容性的多聚体，PEG-rhG-CSF是利用基因重组技术将聚乙二醇与蛋白质类药物结合后生产的重组人粒细胞刺激因子。PEG-rhG-CSF 分子量大，药物自身生物稳定性增强，不易酶解，免疫原性与抗原性降低，能够有更加稳定的作用效果[13]。由于PEG-rhG-CSF 分布在细胞外间隙，且细胞外液容量不会因体质量增加而成比例增加[8]，故本研究在表柔比星+环磷酰胺序贯双周紫杉醇（EC-T）化疗后固定6mg PEG-rhG-CSF 给药，而不按患者体质量计算。

表3 乳腺癌患者的生活质量评分表EORTC QLQ-BR23 各领域分值（）Tab.3 Quality of life score (EORTC QLQ-BR23) for breast cancer patients in various fields （）

与对照组比较，*P ＜0.05。

图1 EORTC QLQ-BR23 表各领域分值Fig.1 Scores of EORTC QLQ-BR23 in various fields

国内外多项研究肯定了PEG-rhG-CSF 在预防化疗过程中发生的中性粒细胞减少的疗效[8-9，14-18]。本临床研究按照化疗后治疗药物的选择不同，随机分成接受PEG-rhG-CSF 的试验组和接受rhG-CSF的对照组，14 d 为一周期，共记录6 个周期。结果显示，PEG-rhG-CSF 组的3、4 度中性粒细胞减少发生率及持续时间均比rhG-CSF 组低，且在第1、2 周期两组差异有统计学意义，两组患者均未出现发热性中性粒细胞减少症（FN）。在XieJie 等人[18]的一项对乳腺癌的III 期临床研究中，接受PEG-rhG-CSF 治疗的患者3、4 度中性粒细胞减少发生率及持续率4 个周期均比rhG-CSF 组低，这与本研究结果一致。周期的不同对中性粒细胞绝对值（ANC）无影响，各周期的ANC 随时间变化趋势无明显差异，PEG-rhG-CSF、rhG-CSF 两种药物均有提升中性粒细胞作用，且PEG-rhG-CSF提升效力优于rhG-CSF（P＜0.001）。生活质量评价采用乳腺癌患者的生活质量评分表（EORTC QLQ-BR23），结果显示，接受PEG-rhG-CSF 治疗的患者与接受rhG-CSF 治疗的患者生活质量无明显差异。

本研究存在着样本量小的局限性，但在总体上，仍可得出PEG-rhG-CSF 有预防乳腺癌剂量密集辅助化疗后3、4 度中性粒细胞减少的结论，且疗效强于rhG-CSF，此外，接受两种药物治疗的两组患者生活质量无明显不同，而PEG-rhG-CSF 在一个化疗周期单次注射，用法更加方便，因此PEG-rhG-CSF 有一定的临床应用价值，值得进一步研究及推广。